王志宏任红亮(河南省驻马店市中心医院普外二科463000)
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）22-0226-01
【摘要】目的观察胆管结石术后并发症治疗体会。方法选择我院2010年1月至2010年12月胆管结石手术患者58例进行统计分析并治疗。结果58例胆管结石手术患者共有并发症8例,其中胆漏2例占25.0%(2/8),腹腔内感染2例占25.0%(2/8),胆道残余结石1例占12.5%(1/8),腹腔内出血1例占12.5%(1/8),胆管损伤1例占12.5%(1/8),T管脱出1例占12.5%(1/8)，无1例死亡。结论临床医师应不断积累手术经验预防胆管结石手术并发症的发生,一旦发现应积极治疗。
【关键词】胆道术后并发症治疗体会
在胆道系统疾病中，胆管结石属于常见病，临床上常因胆管结石术后并发症的形成而影响患者的预后。现将我院2010年1月至2010年12月胆管结石患者手术后并发症的情况及治疗报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组患者男性20例，女性38例，年龄18～74岁，平均32.3岁，病程3月～28年，其中单纯胆囊结石41例，胆囊、胆总管结石12例，肝内胆管结石5例。
1.2手术方式胆囊切除48例，胆囊切除+T管引流4例，胆总管十二指肠吻合3例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合3例。
2结果
58例患者中，50例痊愈出院，8例患者出现并发症，其中胆瘘2例占25.0%(2/8),腹腔内感染2例占25.0%(2/8),胆道残余结石1例占12.5%(1/8),腹腔内出血1例占12.5%(1/8),胆管损伤1例占12.5%(1/8),T管脱出1例占12.5%(1/8)，无1例死亡。
3讨论
胆管结石手术并发症国外统计仅行一次手术的并发症发生率为4%，国内较国外高，并发症发生率为7.3%-18.9%[1-3]，本组58例患者并发症8例，并发症发生率13.8%，并发症主要是胆瘘、腹腔内感染、胆道残余结石、腹腔内出血、胆管损伤、T管脱出。下面具体分析并发症的处理措施。
3.1胆漏的处理少量胆漏，无腹膜炎，T管引流通畅，不作特殊处理，可仔细观察，一般48-72小时后胆漏自行停止。如果胆漏量较大，引流不通畅且出现弥漫性腹膜炎时，自愈的可能性小而且存在胆道逆行感染的问题[4]。这时，应行静脉胆道造影，确定病因后剖腹探查，如果为胆管损伤，应在术后48小时内进行手术，并在损伤处放置引流管外引，且在肝肾隐窝处放置烟卷引流。预防胆漏的发生，我们认为一方面术中操作要认真细致，明确为胆管后再行切开，另一方面选择T管的大小要合适，胆管缝合要松紧适当，使胆管有良好的血运，以免胆管坏死而致胆漏。再者，术后要注意对T管的保护和观察是否通畅，以免滑出或拔出。
3.2腹腔感染的处理应用敏感抗生素控制感染，必要时配合抗厌氧菌的药物如替硝唑，同时，加强患者的支持治疗。预防感染术中要仔细操作，处理创面时结扎线头或坏死组织清理要干净，术后引流管观察是否通畅。
3.3胆道残余结石亦是胆道结石手术的常见并发症。肝胆管结石采用胆总管切开引流手术很难将肝内结石取净，国内文献报道肝胆管结石术后结石残余率达40%-70%[5]，如出现胆道残余结石，患者无临床症状，可不作特殊处理，如出现腹痛、黄疸等胆道梗阻症状并经超声证实后可用纤维胆道镜取出。本组1例胆道残余结石患者经纤维胆道镜成功取出。预防胆道残余结石主要是对肝胆管结石患者术前超声反复多次评估结石的数量，再者，术中在胆管较粗、结石较小的地方仔细探查以免遗留结石。
3.4腹腔内出血的处理对出血量少的患者，可在引流管注入去甲肾上腺素2-4mg+生理盐水100ml溶液灌洗出血停止。如出血量大，患者生命体征不平稳，血红蛋白及红细胞进行性下降，再次剖腹探查缝扎止血。本组1例出血主要是胆囊动脉结扎线松托所致。预防腹腔内出血主要是胆囊动脉结扎线松紧适中，同时，术中止血彻底，剥脱胆囊床时深浅适度，以免损伤肝实质。
3.5胆管损伤的处理若胆管全横断结扎，可出现重度黄疸而全身无感染征像，此时，可积极保肝、支持治疗。于术后3-4周行胆总管空肠Roux-en-Y吻合手术。预防胆管损伤的发生，可在术中出血继而止血过程中不应盲目钳夹出血部位，避免大块缝扎止血误伤胆管；在一部分胆囊管变异的患者中，由于医生的心理状态，未认清胆道解剖，然后结扎切断胆道所致。因此，胆囊切除术的一个关键是确定三管关系，即显露出胆总管、肝总管、左右肝管后再结扎胆囊管。
3.6T管脱出的处理本组1例患者T管脱出是由于固定不牢固，患者翻身时将其拉脱，经及时用导尿管顺窦道插入胆总管引流成功。
总之，临床医师应不断积累手术经验预防胆管结石手术并发症的发生,一旦发现应积极治疗。
参考文献
[1]万小平，冉景德，龚连生，等.3000例腹腔镜胆道手术并发症分析与对策[J].中国内镜杂志，2003,9（2）：63-64.
[2]任培士，许换健，鲁葆春，等.胆囊十二指肠内瘘的诊治分析[J].肝胆胰外科杂志，2004，,16（4）：308-309.
[3]SavvidouS,GoulisJ,GantzarouA,etal.PneumobiliachronicdiarrheavitaminKmalabsorptionapathognomonictyiadforcholecystocolonicfistulas[J].WorldJGastoerterol,2009,15(32):4077-4082.
[4]杨小伟，姜勇，秦锡虎，等.胆内瘘23例诊治体会[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（2）：123-124.
[5]ZhangK,ZhangSG,JiangY,etal.Laparoscopichepaticleftlaterallobectomycombinedwithfibercholedochoscopicexplorationofthecommonbileduckandtraditionalopenoperation[J].WorldJGastoerterol,2008,14(7):1133-1136.