刘秋香(黑龙江省绥芬河市人民医院157300)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)33-0324-02
【摘要】胆道疾病在临床上以胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病最为常见。急性梗阻性化脓性胆管炎(急性重症胆管炎)最为严重，而且死亡率较高。胆道感染可引起胆石症，胆石症也可导致胆道梗阻而诱发感染。胆疲乏蛔虫病又是引起胆道感染和胆石症的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感染三者之间相互联系，相互影响，互为因果。
【关键词】胆道疾病外科手术护理
[护理评估]
1.健康史和病史评估对于胆道疾病患者，术前需详细了解其既往生活史和健康史。一般中年女性，特别是肥胖及多次妊娠者，胆道疾病的发病率较高；绝大多数病人发病前有厌油腻、脂肪餐或肠道蛔虫感染史；胆石症及重症胆管炎病人可能有多次发作史或手术史。术前应仔细询问是否为急性起病，疼痛部位、程度和性质如何，有无寒战高热、恶心呕吐等伴随症状，既往有无类似发作史和诱发因素。
2.体格检查对于重症胆道疾病患者，在进行体格检查时需特别注意神志、脉搏、血压的变化以及腹痛、寒战高热、黄疸的发展趋势，以了解有无急性重症胆管炎的发生，特别是对于已出现典型的Charcot三联症的患者。另外，尚需注意有无水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的表现，腹部疼痛部位有无压痛、肌紧张、反跳痛，并注意胆囊的大小。
3.病情评估当患者仅有胆汁滞留或运行困难时，常出现胃肠消化吸收功能降低，病人多表现为恶心、呕吐、食欲下降、厌食油腻等。当胆囊管或胆管受阻导致胆道平滑肌痉挛时，病人多表现为胆绞痛。继发胆道感染引起急性胆管炎时呈现Charcot三联症。如果胆道梗阻不能及时解除，胆道内压将持续上升，脓性胆汁逆流，病人不但出现腹痛、寒战高热及黄疸，而且伴有精神神经症状和中毒性休克的表现。蛔虫进入胆道后，腹痛剧烈，但腹部体征轻微，即症状与体征“不相符合”是其表现特点。
胆道疾病累及肝脏，使肝功能损害、蛋白质代谢异常，脂溶性维生素(维生素K)吸收障碍等。病人常表现为全身营养不良、低蛋白血症、抵抗力降低以及广泛性出血倾向等。可能使病人难以耐受一般手术治疗。
如果胆道感染不能及时控制，将导致全身化脓性感染，病人易发生水、电解质及酸碱平衡失调，甚至心、肺、肾等重要器官功能障碍或MOSF。胆道梗阻及感染也常引起急性胰腺炎。
[护理诊断]
1.焦虑／恐惧与胆道疾病反复发作、复杂的检查和担心治疗效果有关。
2.疼痛与胆道急性炎症状和梗阻有关。
3.营养失调(低于机体需要量)与食欲减退、高热、呕吐和感染中毒有关。
4.有组织灌注量改变的可能与并发急性重症胆管炎发生休克有关。
5.体液不足与摄入不足或丧失过多(发热和呕吐)有关。
6.体温过高与胆道感染有关。
7.有皮肤受损的危险与血中胆汁酸和胆盐增加，并沉积与皮肤上，刺激皮肤神经末梢导致瘙痒有关。
8.预感性悲哀与以下因素有关：①疾病迁延不愈；②可能再次手术；③自理能力下降。
[预期目标]
1.病人能正确认识疾病，积极配合医护工作。
2.疼痛减轻，舒适感改善。
3.体液和营养得到及时补充，手术耐受力增强。
4.体温维持正常。
5.术前有关的并发症能被及时发现和处理。
6.病人能理解“瘙痒”为疾病所致，并能采取应对瘙痒的方法，皮肤完整无损。
7.病人接受再次手术治疗的现实，恢复对治疗的信心，积极配合医护工作。
[常规护理措施]
1.心理护理胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，要鼓励病人说出自己的想法和看法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心；向病人讲解医院的环境及病房的管理制度，及时与家属和工作单位沟通，使病人能愉快地接受治疗；对危重病人及不合作者，要专人护理，关心体贴。工作应一丝不苟，操作规范熟练，使病人建立信任感；对需要手术的病人，要耐心要解释手术的意义、手术的过程、麻醉选择、安全措施及手术医师的技术水平，给病人以安全感，使其能放心地接受并配合医师完成手术。
2.病情观察要点
(1)生命体征及神志变化：胆道感染时，体温升高(38℃-40℃)，呼吸、脉搏增快。此时应每4小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压1次。如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能有休克发生。
(2)腹部症状和体征的变化：观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。
(3)及时了解实验室检查结果。
(4)准确记录24小时的出入液量。
3.饮食护理胆道外科病人对脂肪的消化吸收能力降低，而且常有肝功能损害，故应食用低脂、高糖、高维生素易消化饮食，肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。
4.对于病情较重的急性腹痛，或有恶心呕吐需暂禁饮食者，应根据需要进行静脉补液，防治水、电解质及酸碱平衡紊乱。
5.体位注意卧床休息，根据病情选择舒适的体位。有腹膜炎者宜取半卧位。
6.积极保肝，提高手术耐受力具体措施参考门静脉高压症的术前护理。
7.预防和控制感染所有的医护处理均应严格遵守无菌操作，密切观察感染征象的进展情况，必要时按医嘱使用抗生素。
8.对症护理
(1)黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。
(2)高热时采取物理降温。
(3)胆绞痛发作者，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。
(4)有腹膜炎者，执行腹膜炎有关的术前护理措施。
(5)重症胆管炎者应加强抗休克的有关护理。
[术前特殊检查患者的护理]
1.静脉胆道造影检查前应做碘过敏试验；前一天午餐服高脂肪饮食(胆囊切除进普食)；前一日晚服用泻药(番泻叶6-9克泡水喝或5006MgSO420ml)；检查当日晨禁食并排空大便。值得注意的是，胆影葡胺的副反应较多，要准备抢救用药，必要时可使用免试药品如依索显，造影过程中和造影后应严密观察病人的反应。造影前需准备的药物包括：50%胆影葡胺20ml,50%葡萄糖200ml，肾上腺素2ml。
2.经皮肝穿胆道造影或引流(PTC或PTCD)
(1)检查前护理要点：①了解凝血功能，补充维生素K，预防性使用抗生素；②做碘过敏试验和普鲁卡因皮试；③准备好穿刺物品，如穿刺针、局麻药、消毒用品等；④术前30分钟肌注盐酸哌替啶50mg，并禁食。
(2)检查后护理要点：①平卧6小时，测血压、脉搏，每小时1次，共6次，病情平稳为止；②术后三天应用抗生素，以预防感染；③卧床休息、使用止血药物，如维生素K等；④有PTCD引流者，接床边无菌瓶，妥善固定引流管并定时冲洗，以防导管堵塞，注意观察引流液的量和性质；⑤观察腹部情况、生命体征；注意有无出血、胆汁性腹膜炎和气胸等并发症的发生。
3.内窥镜造影造影前饮食按腹部手术准备，并应用镇静镇安痛药；造影后一般2小时后可进食。检查过程中若发现问题应留观并做相应处理，如注意有无急性胰腺炎、胃肠出血、穿孔等并发症。
参考文献
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[3]嵇阳春，周予民.老年人胆道疾病的外科处理[A];第七次全国中西医结合虚证与老年病学术会议论文摘要集[C];2003年.