曾凡英1(通讯作者)徐斌1王瑞1郭刚春1刘明君1宇勇1孟新1赵娟2王光大3
(1沈阳市苏家屯区妇婴医院外科110101)
(2沈阳市苏家屯区妇婴医院超声科110101)
(3原中国医科大学盛京医院小儿外科110003)
【摘要】目的本研究说明彩超监视下水（等渗盐水）压灌肠治疗小儿肠套叠是世界上非手术治疗小儿肠套叠的最好方法。方法将Foley’S管与T型管相连，将Foley’S管插入患儿肛门，气囊充气。T型管一端与血压计相连，另一端用注射器按规定压力注入温度为38度±2度的等渗盐水，与此同时彩超探头在腹部跟踪小儿肠套叠肿块的影像变化。结果本组207例，彩超诊断准确率达100%；彩超监视下水压灌肠复位成功率达99.5%。本文提出了新的复位适应症，新的复位压力标准，详尽描绘了回盲型、回结型、回回结型，小肠肠套叠复位的影像变化。在207例中回盲型肠套叠102例，占49.3%；回结型肠套叠92例，占44.4%；回回结型肠套叠12例，占5.8%；小肠肠套叠1例，占0.5%。结论本组207例，彩超对小儿肠套叠诊断的准确率为100%，我们认为彩超是小儿肠套叠首选的辅助诊断方法。本法治疗小儿肠套叠不仅扩大了复位的适应症，避免了X线对患儿的影响，是一种无损伤性治疗。而且复位中影像比X线下空气或钡剂灌肠更清晰，复位成功标准更明确。本法复位中可对回盲型、回结型、回回结型、小肠肠套叠做出准确诊断，由于整个复位过程均在直视下进行，医师能确切掌握患儿的呼吸、腹胀变化及全身状况，对患儿更安全，复位中肠穿孔时避免了空气灌肠复位并发肠穿孔时产生的爆炸性休克，且处理简单、确实，我们认为该法明显优于X线下空气或钡剂灌肠复位治疗小儿肠套叠的方法,这种方法是目前世界上非手术治疗小儿肠套叠的最好方法。
【关键词】彩超检查等渗盐水肠套叠
【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）01-0092-03
本院从2008年1月至2013年8月采用彩超下水（等渗盐水）压灌肠复位治疗小儿肠套叠207例，复位成功率99.5%。复位中可对回盲型、回结型、回回结型和小肠型肠套叠做出准确诊断（表Ⅰ），复位成功标准明确，复位效果满意。我们认为本法是目前世界上非手术治疗小儿肠套叠的最好方法，本法明显优于以往X线下空气或钡剂灌肠复位治疗小儿肠套叠的旧方法.
资料与方法
207例肠套叠患儿年龄分布、腹部肿块的位置、患儿的发病时间和患儿血便情况见表Ⅱ-Ⅴ。
采用韩国产麦迪逊8000Lixe彩色超声仪、线阵式探头，频率5.0MHz,对临床诊断或疑诊肠套叠患儿常规彩超检查，在腹部对肿块横断扫描见到“靶环”或“同心圆”块影，纵断见“套筒”块影即可确诊。对确诊病例经肛门插入Foley’S管，侧管接血压计，监视注水压力，另一端为注水口，在彩超监视下，用注射器将37-40摄氏度的等渗盐水以均匀的速度推入肠内。注水压力为70-120mmHg,如一次不能复位，可放水后再次复位。复位中重要影像用相机拍照。
结果
一肠套叠的彩超图像特征
本组207例患儿腹部肿块彩超横断扫描均显示“靶环”或“同心圆”块影，纵断显示“套筒”块影，并为彩超监视下水压灌肠复位或手术所证实。故彩超诊断肠套叠的准确率为100%。肠套叠肿块超声横断扫描的影响特点是：一个较宽的环状低回声区包绕着一个呈高低相间混合回声或呈一致性高回声的圆形中心区。回回结肠套叠横断扫描影像是：一个较宽的环状低回声区包绕着一个呈一致性高回声的圆形中心区，在套入部圆形中心区内又可见一个鲜明的更高回声的致密且表面光滑的圆形块影，我们把这种特殊类型的“靶环”块影称之为“三环征”块影。当套叠肠管较长时，超声横断扫描可显示“双靶环”块影，本组1例肠套叠肿块位于左中腹病例，超声显示“双靶环”块影。
二回盲型肠套叠复位中的影像特征
回盲型肠套叠中回盲瓣是肠套叠的头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随之翻入结肠内。该型肠套叠肿块复位至右下腹时，常规对肿块纵断扫描，可见典型的“半岛”块影，随着复位压力的增加，我们可看到“半岛”块影内有一椭圆形肿物，逐渐向后退移，最后进入小肠消失，而此时可清晰看到原来“半岛”块影的前部的外壳是两个水肿的回盲瓣。此时随着“半岛”块影中后部块影的退移、消失，大量结肠内液体经水肿回盲瓣进入小肠，小肠进入大量的液体呈“蜂窝”状改变，回盲型肠套叠复位成功（见图1图2图3）。本组回盲型肠套102例，占49.3%。
三回结型肠套叠复位中的影像特征
回结型肠套叠是回肠从距回盲瓣几厘米到数十厘米处起，套入回肠最末一段，穿过回盲瓣进入结肠，盲肠和阑尾一般并不套入。该型肠套叠肿块复位至右下腹时，常规对肿块纵断扫描，可见典型的“半岛”块影，当注水量逐渐增多，复位压力逐渐增大时，我们可清晰看到，半岛块影基底有2个水肿的回盲瓣，看到“半岛”块影由大变小，逐渐通过水肿的回盲瓣进入小肠消失。此时大量结肠液体通过水肿的“蟹爪样”运动的回盲瓣进入小肠，小肠充盈呈“蜂窝”状改变，证实回结型肠套叠复位成功（图4图5）。本组回结型肠套叠92例，占总病例44.4%。
四回回结型肠套叠复位中的影像特征
回回结型肠套叠是指回肠先套入远端的回肠内，然后整个再套入结肠内，乃形成一种回回结型复套。回回结型肠套叠患儿，肿块复位至右下腹时，可见“半岛”块影中部有一致密的一致性高回声圆形块影，随着注水量增加，我们可清晰看到“半岛”块影基底部有2个水肿的回盲瓣，看到“半岛”块影由大变小，通过回盲瓣后，回盲瓣呈“僵直”样开大，回回套叠块影与回盲部之间的末端回肠明显扩张。当回回套叠块影突然消失后，可见大量结肠内液体急速进入小肠，小肠充盈呈“蜂窝”状改变，证实回回结型肠套叠复位成功（图6图7图8），本组回回结型肠套叠12例，占总病例5.8%。
回盲型、回结型、回回结型肠套叠复位成功后盲肠和末端回肠肠壁的影像十分清晰，水肿的回盲瓣呈“蟹爪”样运动，末端回肠水肿明显，其纵断面呈“沟壑”样改变，横断面呈“铜钱”样改变（图9图10），本组复位成功的每一病例均可明确的看到上述影像变化。
五小肠型肠套叠复位中的影像特征
小肠套入小肠形成的肠套叠即小肠型肠套叠。本组仅1例小肠型肠套叠，患儿阵阵哭闹10小时，左腹部触及腊肠样肿块，彩超检查在左腹部见到典型的“靶环”或“同心圆”样影，故诊断为急性肠套叠。在彩超监视下水压灌肠复位中发现结肠内液体急速通过“蟹爪样”运动的无水肿的回盲瓣，进入回肠，但与此同时，原腹部的“靶环”或“同心圆”样影无任何变化。因此我们立即做出急性小肠型肠套叠的诊断。停止复位。立即改手术，术中证实是空回肠交界处的一个小肠肠套叠，经手法复位治愈，本组小肠型肠套叠1例，占0.5%。
六复位成功率
本组207例中206例水压复位成功，复位成功率99.5%，一例改手术治愈，无1例死亡。
讨论
关于小儿肠套叠的超声诊断，文献已有报告。本组207例小儿肠套叠，经超声检查均获正确诊断，诊断准确率达100%，因此我们认为，彩超检查应作为小儿肠套叠首选的常规辅助诊断方法[1][2]。患儿腹胀较重，腹部肿块位置较深或彩超检查时哭闹都会影响检查结果，是容易造成诊断失误的原因。只要超声医生高度重视，一般均可对肠套叠患儿做出准确诊断。
根据本研究，我们认为小儿肠套叠诊断一经确立，只要患儿没有腹膜炎，均可施行彩超下水压灌肠复位。
我们认为彩超下水压灌肠复位中的最高压力不能超过120mmHg；但有以下情况之一者，复位中压力不能超过110mmHg；（1）病程在48小时以上者；（2）肿块在脾曲以下者；（3）3个月以下肠套叠患儿；（4）患儿一般状况较差者；（5）复发肠套叠患儿。如反复多次复位仍不成功，医生应立即改用手术治疗，任何盲目追求复位成功率的做法都是错误的。
目前对急性小肠肠套叠的诊断仍比较困难，往往术前诊断为急性肠梗阻，术中才证实为小肠肠套叠，往往因延迟诊断造成肠坏死，不得不行肠切除、肠吻合术，我们利用彩超诊断和彩超监视下水压灌肠相结合的方法准确诊断小肠肠套叠1例，立即改手术治疗，术中证实为空回肠交界处一个小肠肠套叠，经手法复位治愈。小肠肠套叠多发生于空回肠交界处或发生于空肠，因此我们认为小肠肠套叠诊断一经确立，就应立即手术治疗。
彩超监视下水压灌肠复位治疗小儿肠套叠不仅扩大了复位适应症，而且避免了X线对患儿的影响，是一种无损伤治疗[1][2]。有报告指出X线下空气灌肠复位治疗小儿肠套叠患儿将受到平均值为47R（Roentgens）的辐射，可对小儿骨骼和性腺的发育造成影响[3]。本法复位中影像比X线下空气或钡灌肠复位中更清晰，复位成功标准更明确。本法复位中可对回盲型、回结型、回回结型和小肠肠套叠做出准确诊断，这对于X线下空气或钡灌肠复位治疗小儿肠套叠是根本无法做到的[4]，本法由于整个复位过程在直视下进行，医师能确切掌握患儿的呼吸、腹胀变化及全身状况，对患儿更安全；复位中肠穿孔时避免了空气灌肠复位并发肠穿孔时产生的爆炸性休克，使患儿更安全[1]。我们认为本法明显优于X线下空气或钡灌肠复位治疗小儿肠套叠的旧方法，是目前世界上非手术治疗小儿肠套叠的最好方法。
参考文献
[1]Guang-daWang.Shou-junLiu.EnemaReductionofIntussusceptionbyHydropstaticPressureUnderUltrasoundGuidance:ARportof377Cases[J],JPediatrSurg.1988;23(9):814-818.
[2]王光大、刘守君。B超监视下水压灌肠治疗小儿急性肠套叠427例[J]、中华医学杂志、1988.68.（8）：437-439。
[3]WangG,LiuXG,ZitsmanJL,etal,NonfluoroscopicreductiongofIntussusceptionbyairenema[J]WorldJsurg,1995.19:435-438
[4]张欣贤、2037例小儿急性肠套叠的诊治体会[J]。临床小儿外科杂志。2005，4（1）；24-27.