吴秀慧陈亚新
（河北省高碑店市医院ICU河北高碑店074000）
【摘要】分析机械通气患者并发呼吸机相关性肺炎（VAP）的原因，采取相应护理对策，以预防和减少VAP的发生。方法对我科2013年1月至2014年1月67例机械通气患者展开研究，通过治疗手段予以处理，如及时清除分泌物、控制细菌定植等。以便于有针对性的对VAP发生率予以控制。结论加强机械通气患者的清洁、通气控制等操作对预防和减少VAP有重要意义。
【关键词】机械通气；呼吸机相关性肺炎；预防
【中图分类号】R563.1【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）5-0384-02
肺炎常因呼吸肌疲劳、通气功能不良、气道阻塞、呼吸道感染等原因造成，表现为呼吸系统受损出现衰竭症状。通常单用药物治疗在效果上并不能够很好的达到疾病控制效果，患者病死率偏高。传统治疗上多为将患者气管切开，通过插管帮助患者呼吸。但这类型治疗创伤较大，无论是术后恢复还是手术效果上均无法达到理想程度，易造成患者较大痛苦[1]。近年来，呼吸机逐渐应用与临床，但VAP（呼吸机相关性肺炎）属于患者接受机械通气两天后发生的肺实质感染，是MV过程中最常见的严重并发症，造成患者较大不适感，严重时易引发中重度肺炎。本文对此类病例展开研究，探索VAP发生的原因，对我院综合ICU2013年1月至2014年1月的62例展开研究，通过治疗手段予以处理，对VAP的发生达到较好控制效果，现报道如下。
1临床资料
2013年1月～2014年1月我院综合ICU收治62例危重患者进行了机械通气，MV时间2～54天，平均15.3天。COPD合并II型呼衰26例，有机磷农药中毒5例，急性左心衰6例，车祸至颅脑损伤10例,大手术后8例，脓毒血症5例，重症肌无力2例，抢救过程中采用经口明视气管插管，其中男46例，女21例，年龄20～90岁，平均65岁。
2并发VAP的原因分析
2.1口腔感染
由于患者口腔长时间处于开放状态，无法正常清洁口腔。此时其口腔唾液量减少、黏膜趋于干燥，抵抗力较弱，因此细菌易附着并繁殖，加大感染几率。且长期病重患者常见牙菌斑，致病微生物易引发口腔感染。俗话说，病从口入，患者若用餐后未及时清洁口腔，或是在呕吐后未严格漱口可能造成细菌滋生，久之引发VAP。
2.2误吸分泌物
机械通气过程中气囊若不适当放气可能引起口咽中的分泌物误吸，这一危险常见于危重患者，由于意识不清而出现误吸现象。临床研究发现，误吸率会受到气囊压力及容量影响，低压高容量气囊发生率为15%左右，高压低容气囊发生率为80%左右[2]。当误吸产生时，患者口咽中的细菌会随之进入患者肺部，此时肺部防御力偏低，无法及时将病菌清除，可能出现感染。对患者予以间断声门下吸引，防止误吸。另外，若患者采用鼻饲流食，可能由于反流造成误吸引发危险。
2.3细菌定植
临床上VAP被分为迟发型与早发性两种，前者为气管插管5天后，与为十二指肠或口咽部位细菌定植相关，病菌大多属于耐药菌；后者为5天内发生，与插管操作及误吸相关[3]。因此，VAP发生的主要因素在于分泌物误吸感染及自身菌群感染。
2.4细菌传播
医护人员每日接触的患者种类较多，易携带细菌、病菌。若医护人员未有效洗手可能出现细菌的交叉感染。机械通气患者自身免疫力偏低，受感染几率相对更大。
3预防VAP措施
3.1体位控制
将患者头侧偏，通过头圈将头部固定。将床头部位提高大约30-45°，避免长期侧俯卧造成面部水肿。仔细检查患者导联线及导管连接是否已经固定。在患者侧俯卧位一小时之后应改为半卧状态，若发现患者肌松变化应根据实际情况加大药量，避免体位变化造成通气效果受到影响[4]。
在机械通气中采用短时侧俯卧位具有如下优势：①肺部受压迫减轻：患者处于仰卧状态时，肺组织受到心脏压迫程度约在16-42%之间，加上急性呼吸窘迫综合症患者心脏存在增重、增大现象，对肺部压迫程度将更重。采用俯卧体位能够较大程度减轻肺部受到心脏的压迫，对肺泡复张产生促进，提升氧合效果。另外，在重力作用下，患者肺水肿在靠近背侧部位区域肺水肿程度相对较重，肺不张发生率相对偏高。转变为俯卧状态后，肺部血液及水肿液逐渐留至腹侧，背侧部位的肺泡会由萎陷状态复张，继而改善全肺通气效果。
3.2加强观察
治疗期间应严密观察患者生命体征状态以及神智状态，了解患者胸廓运动与呼吸机送气状态是否处于协调状态，查看呼气装置上的漏气、呼气声音与患者呼吸动作在时间上是否保持一致性。若患者在治疗期间出现呼吸困难、血氧饱和度过高、漏气以及血气值异常现象应及时调节呼吸机压力。另外，需注意医护人员洗手质量，避免细菌交叉传播造成患者感染。
3.3联用药物
采用机械通气联合舒利迭方式治疗能够有效改善患者动脉血气情况，提升肺部功能，从而减轻慢性阻塞性肺程度，对呼吸衰竭起到缓解、抑制效果，并有效抑制炎症。舒利迭药物的吸入能够对气道平滑肌气道舒张效果，通过其含有的β2长效受体激动剂让小气道通气能力得以提升[5]，从而降低是嗜酸粒细胞以及中性粒细胞水平，与机械通气联合作用达到更佳治疗效果。
3.4防止细菌定植
避免细菌在患者口腔中定植也是降低VAP发生率的重要措施。选择性口咽及消化道去污染能够减少患者咽喉部位及消化道中炎症程度，通过清洗及药物干预控制细菌种类及数量。这一操作指的是通过静脉局部使用抗生素药物达到杀菌效果，将致病菌消除，避免易位或移行。这项操作能够明显控制由于革兰阳性球菌造成的肺部感染，并且不会对胃肠正常菌群产生不良效果，达到降低VAP发生率的效果。合理对患者使用抗生素，并加强痰液培养观察，及时发现病菌并予以处理。
4小结
经过我们ICU护理人员对62例机械通气患者的护理，有效地预防或延长了VAP的发生。其中仅8例发生了VAP，占12%，远低于国内文献报道VAP发病率43.1%。对机械通气患者需注重通气过程中的观察以及药物干预，并加强对其口腔清洁，减少病毒、细菌对肺部的不良影响。总之，机械通气需注重对VAP的预防，提升通气有效性。
参考文献：
[1]刘东岩,孙铁英.集束化护理措施在呼吸机相关性肺炎患者中应用效果[J].中国医药导报,2013,03:147-149.
[2]夏玉红,王志新,黄晓平.慢性阻塞性肺疾病机械通气并发呼吸机相关性肺炎的临床分析[J].吉林医学,2010,01:36-38.
[3]杨帆.不同口腔护理方法预防机械通气患者呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].卫生职业教育,2010,10:147-149.
[4]娄伟,魏碧蓉,谢伟芬.呼吸机相关性肺炎影响因素的logistic回归分析及预防[J].赣南医学院学报,2014,01:47-50.
[5]张巨荣,王法霞,林转娣,粱结柱,蔡晶晶.鼻肠管与鼻胃管喂养在预防有创通气患者中并发呼吸机相关性肺炎的临床观察[J].临床医学,2011,07:20-21.