刘伟林※张亚军闫晓丹赵旭王凯
永城市人民医院神经外科河南永城476600
【摘要】目的：对高血压性脑出血（HICH）最佳手术时机及规范化进行研究。方法：将2008年9月至2012年9月入住永城市人民医院的132例高血压性脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，进行内科、外科临床疗效对比以及组间疗效、生存质量对比。临床疗效判定指标包括：近期疗效、远期疗效、病死率、优良率以及并发症的发生率等。结果：发病至治疗时间在6～24h之内即早期治疗，手术疗效要优于内科治疗；发病-治疗时间在＜6h和＞24h，即超早期治疗与晚期治疗，手术疗效不存在统计学差异（P＞0.05）；超早期术后颅内再出血的风险较大，早期再出血的概率明显降低；晚期外科治疗的泌尿、呼吸以及消化系统并发症的发生率要明显高于内科治疗（P＜0.05）。结论：高血压性脑出血发病后早期（6~24h），为最佳的手术时机，应该在这个时段内对HICH患者进行规范化手术治疗。
【关键词】高血压性脑出血；最佳手术时机；规范化
【中图分类号】R459.9【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-391-02
高血压性脑出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）多发生在中老年人群，病人脑实质内突然自发性出血，通常伴意识障碍、偏瘫、失语等神经系统损害，多有明确高血压病史，是高血压病晚期常见的严重并发症和主要致死原因之一，病死率和病残率很高[1]。外科规范化治疗的临床疗效要比内科规范化疗效要好，因此其手术时机的选择对患者预后的影响很大[2]。本研究对高血压性脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，按照前瞻性以及随机性对照的具体原则，进行内外科规范化治疗。通过对比临床疗效关键性指标的构成比差异，对不同治疗时间的病例组作疗效对比分析，从而探寻HICH手术的最佳时机。
1资料与方法
1.1临床资料研究资料源于2008年9月至2012年9月入住永城市人民医院的132例高血压脑出血患者的临床资料，其中内科患者72例，外科患者60例；男性73例，女性59例；年龄为23~76（54.2±11.8）岁；术前患者格拉斯哥昏迷评分（glascowcomascore,GCS）为8~15（11.2±1.4）分。血肿量为12~133（41.2±11.9）mL。
1.2纳入标准与排除标准纳入标准：CT扫描证实脑出血；入选时间（即患者颅脑CT检查确诊脑出血至入组）均＜72h，若需要对患者进行手术治疗，手术时间应＜24h；GCS＞5分；14岁≤年龄≤75岁；初次CT扫描显示幕上出血量＞30mL，幕下出血量≥10mL[2]。排除标准：由于脑动脉瘤、脑外伤或颅脑肿瘤卒中以及脑血管畸形等所引起的出血，脑干出血，且伴随有严重地原发性疾病，手术时间≥24h。
1.3手术方式的选择外科治疗患者符合以下标准：①年龄＜50岁者，经内科治疗后颅内压持续增加，无手术禁忌证者；②GCS评分≤13分，中度昏迷，出现脑疝早期，发生完全或不完全偏瘫；③血肿位于壳核，或向苍白球及丘脑扩展；④幕下血肿＞10mL，幕上血肿＞30mL，中线结构移位＞1cm，压迫到脑干或第四脑室，第三脑室和第四脑室持续扩大。除此外其他患者使用内科方法治疗。外科治疗组患者在入住医院之后，主治医师应该在24h之内施行血肿清除术。手术方法主要可由主治医师按照患者的实际患病情形所决定，采用大骨瓣开颅血肿清除术（简称“大骨瓣”）、CT引导定向血肿微创穿刺引流术（简称“微创穿刺引流”）以及微骨窗入路血肿清除术（简称“微骨窗”）三种手术方式。本研究组进行规范化以及统一性的手术操作。大骨瓣开颅手术：幕上血肿采用额颞或颞部骨瓣开颅手术以及小脑血肿采用枕下中线开颅术。CT引导血肿微创穿刺引流术：按照CT定位血肿部位，经颅骨穿刺术，抽吸大部分血肿之后，置引流管持续性引流3~5d。微骨窗入路：骨窗直径≤3cm，采用显微手术技术对血肿加以清除[4]。内科给予常规方法治疗。
1.4发病-治疗时间本研究按照发病至治疗的时间，可以将本组患者分为如下三个类型。超早期治疗：发病至治疗的时间＜6h；早期治疗：发病至治疗的时间为6~24h；晚期治疗：发病至治疗的时间＞24h。
1.5预后影响因素分析影响不同发病-治疗时间的患者预后的因素可能包括：临床分级、血肿量、意识状态、GCS评分、呼吸系统、循环系统及泌尿系统。
1.6疗效判定标准内外科手术治疗的临床效果判定指标包括如下几个方面的内容。①近期效果：按照GCS量表评定的方法进行评判，优秀为5分，良好为4分，中等为3分，差为2分，死亡为1分；②远期效果：按照Barthel评分量表进行评定，5分为优，即患者完全恢复正常工作，不出现神经功能性障碍；4分为良好，即患者生活基本能够自理，但有轻度的神经功能障碍；3分为中：患者生活已不能很好地自理，行动不便；2分为差：患者处于植物人状态。③病死率：主要包括近期与远期病死率。④优良率：Barthel评分为4~5分的患者构成比（此优良率评价的是近期和远期效果）。⑤并发症的发生率：指的是患者在医院治疗期间各类并发症的发生比率等[5]。
1.7统计学处理应用SPSS13.0软件进行统计及分析，统计数据用卡方检验，采用多元Logistici回归分析的方法，对影响患者预后的因素加以确定。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1本组患者近期与远期疗效、病死率及优良率分析发病-治疗时间为6~24h患者，即早期治疗组患者，其内、外科临床治疗在近期效果、远期效果、病死率以及优良率等方面存在显著的统计学差异（P＜0.01）；而＜6h患者及＞24h患者组，即超早期治疗组与晚期治疗组，其内、外科临床治疗在近期效果、远期效果、病死率以及优良率等方面不存在统计学差异（P＞0.05）。
2.2临床资料的均衡性检验采用累积的Logistic模型进行多因素逐步回归性分析，最终发现临床分级、血肿量、患者的意识状态、呼吸系统、泌尿系统、GCS评分以及心血管系统并发症等方面的指标对预后均存在着一定的影响。
2.3并发症的发病率发病-治疗时间＜6h患者中，外科手术患者的颅内再出血出现概率要高于内科治疗患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；发病-治疗时间＞24h患者中，外科手术患者的呼吸系统、消化系统以及泌尿系统等出现并发症的发生率均高于内科治疗患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
医学界对HICH的发生及发展机制进行了较为深入地研究。美国的医学生理学家早在20世纪60年代就认为HICH一般为一次性出血，并非少量的出血[2]。随后，Julveh等[5]报道从HICH发病至开始手术治疗的时间超过24h的病例，其手术效果要比其他内科治疗还要差，并不见手术治疗的优越性。
20世纪70年代末，Kaneko等[6]又提出了HICH超早期手术，HICH的临床症状会随着脑水肿的加剧而出现恶化。因此应该在脑实质受到严重损伤之前对血肿加以清除，这样能够很好地使得脑部的功能尽快恢复以及最大程度降低病死率[7]。后来，有大量的临床研究亦证实了此观点，即在出血之后7h之内实施手术对血肿加以清除，主要原因是尽早地对血肿加以清除能够缓解其对周围脑组织的压迫以及继发性的脑损伤[8]。与此同时，应及时地排空血肿，这样也能够很好地降低血肿成分的分解产物以及其他炎症的发生[9]。而本研究结果表明，高血压脑出血最佳手术时机为6~24h，其手术时间比前人研究观点[10]有一定的差异性，究其主要原因，本研究认为，这主要表现在如下几个方面：①手术之前，应该测定患者的一些指标或者是否存在其他并发症，如糖尿病等疾病；②对患者是否适合手术治疗或是采取何种手术方式，应该进行综合性评价，这需要一定的时间；③对脑出血程度的监测需要一定的时间。因此，本文认为，对于HICH患者而言，适宜于7~24h进行手术。
经过上述方法的讨论，得出如下结果：发病-治疗时间为6~24h患者，即早期治疗患者，其内、外科临床治疗在近期效果、远期效果、病死率以及优良率等方面存在显著的统计学差异；而＜6h患者及＞24h患者，即超早期治疗与晚期治疗患者，其内、外科临床治疗在近期效果、远期效果、病死率以及优良率等方面不存在统计学差异（P＞0.05）；采用累积的Logistic模型进行多因素逐步回归性分析，最终发现临床分级、血肿量、患者的意识状态、呼吸系统、泌尿系统、GCS评分以及心血管系统并发症等方面的指标对预后均存在着一定的影响；发病-治疗时间＜6h患者，外科手术组的颅内再出血出现概率要显著高于内科治疗患者；发病-治疗时间＞24h患者，外科治疗患者的呼吸系统、消化系统以及泌尿系统等出现并发症的发生率均要显著高于内科治疗；6~24h手术治疗患者的生存质量要明显优于＜6h与＞24h手术治疗患者。综上所述可以得知，高血压脑出血发病后早期（6~24h），为最佳的手术时机，应该在这个时段内对HICH患者进行规范化手术治疗。
参考文献
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