许爱华（黑龙江省塔河县人民医院165200）
【中图分类号】R657.5+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0423-02
【摘要】目的讨论慢性胰腺炎的非手术治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论病因治疗是慢性胰腺炎治疗的基础环节。
【关键词】慢性胰腺炎非手术治疗
一、病因与发病机制
慢性胰腺炎的病因复杂，还不十分清楚。在欧美等西方国家中，慢性胰腺炎主要病因是因长期酗酒造成的酒精中毒在我国主要与胆道系统疾病有关。此外，急性胰腺炎、胰腺分裂症、自身免疫等因素在慢性胰腺炎的发生、发展过程中也有一定的作用。
(一)慢性酒精中毒
慢性酒精中毒是西方国家引起慢性胰腺炎主要病因。酒精引起慢性胰腺炎的主要机制可能为酒精刺激胰腺分泌增加，使胰腺对缩胆囊素的敏感性增高，胰液中胰酶和蛋白含量增高，钙离子浓度增加，容易形成胰管内蛋白栓子，造成胰管梗阻，损害胰腺组织；此外，酒精也会直接损伤胰腺腺泡；酒精还可引起胆胰壶腹括约肌痉挛，十二指肠乳头部炎性肿胀，胰液流出受阻。酒精对胰腺的损害易使钙质沉着于脂肪坏死区形成钙化.所以酒精性慢性胰腺炎中胰腺钙化较多见。
(二)胆道系统疾病
近年来国内研究资料表明，胆道系统疾病是我国慢性胰腺炎最主要的病因，这可能和我们国家的生活习惯、方式等有关。引起慢性胰腺炎的各种胆道系统疾病有急、慢性胆囊炎、胆管炎、胆石症、胆道蛔虫症、胆胰壶腹括约肌痉挛或功能障碍等。发病机制主要是炎症或结石所引起的胆总管开口部或胰管和胆管交界处狭窄、梗阻，使胰管胰液流出受阻，胰管内压力增高，导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰腺组织及导管系统；此外，胆胰壶腹括约肌功能障碍，乳头肌持续痉挛狭窄，也可引起胰液流出不畅，胰液潴留形成慢性胰腺炎；胆道蛔虫等寄生虫如钻入胰管或胆总管下端，虫卵刺激等亦可造成胰管炎症及梗阻，形成慢性炎症。
(三)急性胰腺炎和胰脾外伤
急性胰腺炎与慢性胰腺炎的主要区别在于致病因素去除后，急性胰腺炎的胰腺组织和功能可完全恢复正常，而慢性胰腺炎则会导致胰腺组织和功能慢性持续性损害。但是，重症急性胰腺炎合并有胰腺假性囊肿或胰腺外伤后感染形成胰腺脓肿，均可导致胰腺不可逆损伤，逐渐发展为慢性胰腺炎。
(四)胰腺分裂症
胰腺分裂症是一种胰腺发育过程中主、副胰管未融合的先天性发育不全。由于主胰管引流胰头部少量胰液，大量胰液由副胰管通过副乳头排出，故容易导致胰液引流不畅而发生胰腺炎。
(五)遗传性胰腺炎
遗传性胰腺炎是一种常染色体显性遗传性疾病，在我国较少见，常在儿童期发病。临床表现主要是反复发作的上腹部疼痛，常有高脂血症。遗传性胰腺炎逐渐演变为慢性胰腺炎，胰腺可广泛纤维化，伴多发胰管狭窄.可有胰管结石。
(六)高钙血症
研究表明血液中钙浓度升高可刺激胰腺分泌胰酶，持续的高钙血症也会过度刺激胰腺腺泡导致胰腺炎。高钙血症会降低胰管和组织间隙中屏障作用，使钙离子更多地渗入胰液中.胰液中钙离子浓度的升高易在碱性胰液中形成沉积，造成胰管结石。胰腺实质中钙浓度升高也易激活胰酶造成胰腺炎反复发作。所以高钙血症是慢性胰腺炎的好发因素。
(七)热带性胰腺炎
营养不良是热带性胰腺炎重要发病因素，主要见于非洲和某些亚洲热带国家儿童，我国较少见。蛋白质摄入严重不足时，胰腺腺泡内酶原颗粒减少，导致腺体萎缩纤维化，形成慢性胰腺炎。
(八)其他因素
近年来认为慢性胰腺炎可能与某些免疫疾病有关，如系统性红斑狼疮、原发性硬化性胆管炎、炎症性肠病及其他自身免疫性疾病可合并慢性胰腺炎。但具体发病机制目前还不清楚。
二、临床表现、并发症与诊断
(一)临床表现
轻度慢性胰腺炎无明显特异性。中重度慢性胰腺炎可有多种典型的临床症状。
1.腹痛腹痛是慢性胰腺炎最突出的症状。疼痛多在中上腹或左上腹，也可在右上腹。疼痛开始为阵发性，可反复发作，呈隐痛或钝痛，随病情加重可发展为持续性刺痛或剧痛，平卧位或进食后躺下疼痛加重，前倾俯坐或屈膝，腹部抱枕时疼痛可缓解。
2.消化不良症状慢性胰腺炎大多数有腹胀、腹泻、食欲减退、恶心、暖气、乏力、消瘦等症状。由于胰腺外分泌功能不全，分泌胰酶减少，对食物消化吸收功能减退。另因进食后腹痛加剧，易使患者食欲下降，脂肪和蛋白质吸收差，长期会导致体重下降，明显消瘦。重度慢性胰腺炎常有脂肪泻，大便量增多，呈泡沫状，有酸臭味，显微镜下可见脂肪滴。
3.黄疸引起黄疸主要是由于胰头肿大压迫胆总管、胰腺假性囊肿和纤维化肿块压迫胆道等原因，也可因胆石症、胆道感染所致。
(二)并发症
1.糖尿病是最常见的并发症。慢性胰腺炎可导致胰腺内分泌功能不足，胰岛素分泌不足，血糖升高。
2.腹块慢性胰腺炎可合并有胰腺假性囊肿，有部分患者腹部可触及包块，多在中上腹，急性发作时可有压痛。少部分患者腹部可听到血管杂音，常在左上腹或脐上偏左闻及，这是由于胰腺纤维化肿块或胰腺囊肿压迫脾静脉所致。
3.腹水慢性胰腺炎患者有的可出现腹水，常由于胰腺囊肿及炎症刺激腹膜所致，腹水量多少不一，蛋白含量常较高，腹水淀粉酶可明显升高。如显著高于血淀粉酶可诊断为胰性腹水。长期重症慢性胰腺炎营养状况差，可出现低蛋白血症及全身水肿。
4.上消化道出血慢性胰腺炎可合并上消化道出血，出现呕血和黑粪症状。主要原因与胰腺纤维化、胰腺囊肿，压迫脾静脉或有门静脉血栓形成门静脉高压症有关，也可因合并消化性溃疡、出血糜烂性胃炎导致呕血和黑粪。
(三)诊断
慢性胰腺炎临床表现无特异性，诊断较斟难。对于反复发作或持续性上腹部疼痛，伴有明显消瘦、脂肪泻、糖屎病，结合发作时血淀粉酶升高，可考虑此病。影像学检查可发现胰腺特征性的损害，实验室检查胰腺外分泌功能异常。
1.影像学检查
X线检查：部分患者在腹郝平片时可见沿胰腺分布的钙化斑点或结石，是渗断慢性胰腺炎的重要依据；超声检查：体表B超检查可见胰腺增大或缩小、回声增强、胰管不规则扩张。超声内镜检查能观察到整个胰腺，图像清晰；CT检查：早期实质改变及对小胰管的影响，CT不能发现，但对于终末期及疾病并发症能够进行高度可信的评估；MRl检查：胰腺呈弥漫性或局限性肿大，晚期胰腺体积萎缩。MRI可发现>1cm的钙化灶，出现假性囊肿则呈境界清楚的低信号强度。可观察到主胰管不规则扩张、粗细不均匀、扭曲，或呈囊状、串珠状扩张；内镜下逆行性胰管造影：在所有影像学方法中对于CP诊断及分期，ERCP是一个金标准.可清晰地显示胰管扩张等改变。
2.实验室检查胰腺外分秘功能检查项目较多。可以通过粪便进行脂肪定量、定性和相关酶的测定。也可以通过直接或间接刺激法，测定不同时间内十二指肠内或血液中胰液和胰酶含量的变化，
三、非手术治疗
慢性胰腺炎的治疗主要包括非手术治疗和外科手术治疗。其主要目的屉缓解临床症状，改善胰腺功能，促进胰液引流和避免复发。
1.病因治疗是慢性胰腺炎治疗的基础环节。如酒精性CP患者应完全戒酒。胆道疾病引起的CP应积极治疗胆道结石或炎症，解除梗阻。
2.去除诱因对高脂血症者应饮食控制，必要时降血脂治疗。避免暴饮暴食。
3.胰酶替代治疗治疗胰腺外分泌功能不足症状，主要采用胰酶替代疗法。胰酶制剂通过参与胰腺外分泌的负反馈抑制，有助于缓解疼痛。
4.对症治疗以疼痛为主要表现者，可给予非甾体抗炎药或口服麻醉类药物，配合口服胰酶制剂和制酸药。严重吸收不良时应注意补充营养，可考虑要素饮食或全胃肠外营养，对长期脂肪泻病人还应注意补充脂溶性维生素(维生素A、维生素D、维生素K)及维生素B12叶酸，适当补充铁剂、钙剂及各种微量元素。
5.内镜介入治疗胰管狭窄、结石梗阻是慢性胰腺炎常见的形态学改变，可引起腹痛及胰腺炎的反复发作。近年来有多种内镜介入治疗方法应用于胰管狭窄、结石的治疗。根据胰管显像情况选择不同的治疗方法，如胰管括约肌切开和胰管扩张、乳头括约肌切开术、胰管支架置入术，胰管结石取出术、胰腺假性囊肿引流术等。内镜治疗的目的在于解除胰管梗阻，进而缓解胰管内高压引发的临床症状，从而改善患者的胰腺外分泌功能。
参考文献
[1]张小勇.胰腺炎现代治疗[M].南京：江苏科技出版社，2000：254-271.