郭勇孙学志焉学英(辽宁省军区门诊部保健科辽宁沈阳110032)
老年人因自身各种器官与脏器功能减退和生理储备力降低,使其对疾病、创伤和药物的应急更加脆弱,故肿瘤发病率人群中,以中老年人发病率最高,并且老年人自身感情比较脆弱,一旦得知自己患了癌症,就背上了“不治之症”的沉重包袱,由此而产生强烈恐惧、焦虑、忧伤、悲观失望等不良情绪,导致了不良心理和病理之间的恶性循环,这对治疗效果会产生极为不利的影响,正确应用心理治疗及时有效地给予病人心理上的支持,以收到最佳治疗效果。
1老年肿瘤的临床特点
1.1发展相对缓慢老年人的恶性肿瘤多为高分化型、恶性程度较低，临床实践表明老人恶性肿瘤发展比年轻人缓慢，研究发现老年恶性肿瘤的倍增时间随年龄老化而延长[1]。
1.2临床症状轻老年人同时平均患有6.1种疾病，同一脏器也可能有不同性质的疾病[2]。因此，临床症状复杂、不典型，肿瘤本身引起的症状常不突出。特别是早期的肿瘤本身就很少有明显症状，这就使早期诊断更为困难，易于漏诊。
1.3隐性癌比例增加隐性癌指无相关的临床症状和体征，在特殊检查下偶然发现或生前未怀疑，不是死亡原因而在尸检中发现的肿瘤。研究证实隐性癌随年龄的增加而增长。老年人反应迟钝，对病痛感觉不灵敏，或不能及早表达出来，肿瘤在老年人机体中的发展比青壮年缓和而不易被察觉，因此对老年人开展定期防癌普查至关重要。
1.4重复癌增多重复癌即多原发癌。老年人重复癌增多，可能与其免疫功能低下、免疫监视紊乱及在致癌物中暴露的积累等因素有关。多原发癌的病因学研究有助于临床的诊断与治疗。多原发癌的治疗与转移癌的治疗有原则性区别。前者的治疗与第一原发癌相似：而转移癌，则通常是姑息性放疗或化疗，因而从临床上鉴别第二、三、四癌瘤是原发还是继发十分重要。
1.5合并症多机体在衰老过程中出现各种内分泌腺的萎缩和功能下降，当肾上腺皮质激素分泌减少时，机体应激能力显著下降，必然导致感染性疾病的增多，容易发生呼吸道和泌尿系感染。初步研究发现在老年肿瘤患者中大多合并有其他慢性疾病，主要为代谢，心血管，呼吸系统，肾脏，肝脏等方面。据报道年龄在65.74岁的老年人其每人平均患有慢性疾病的数量为6，是普通人群的两倍。约半数以上患有关节炎、33％伴有背痛、32％视觉障碍、28％伴有呼吸困难等症状。据COPIT(老年肿瘤:预防，相关疾病及治疗)的调查老年肿瘤患者中最常见的合并症有关节炎，高血压，心脏疾病，糖尿病，白内障，鼻窦炎，听力减退等。
2心理干预在老年恶性肿瘤治疗中的应用
2.1认知疗法认知疗法是根据认知过程影响情感和行为的理论假设,通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法的总称。在癌症的诊断和治疗过程中,患者会出现各种负性认知,这种不良认知不仅降低了患者的依从性,而且还使患者产生不良情绪,进而加速疾病的进展及恶化。基于社会认知理论的治疗和干预对提高和保持积极健康的行为都有明显效果。Kristi等应用认知理论对癌症患者进行心理干预,结果表明,基于社会认知理论的心理干预对癌症患者的抑郁情绪、躯体功能和生活质量都有积极的作用。
2.2行为疗法行为疗法是以行为学习理论为依据的一组心理治疗方法,自上世纪80年代初应用于肿瘤临床。放松疗法是一种通过训练有意识地控制自身的心理生理活动、降低唤醒水平、改善机体紊乱功能的行为疗法。包括渐进性肌肉放松和松弛想像训练。Sloman对56例癌症进展期伴有焦虑和抑郁患者进行渐进性肌肉放松和指导性想像训练,结果显示其能明显改善患者的抑郁,提高癌症患者的生活质量。Richardson等对47例原发性乳癌患者进行随机对照研究,对两个干预组分别给予支持疗法和意象想像训练,结果显示,两种方法均可以提高r-干扰素(r-IFN)水平,使新喋呤水平下降,改善应对。意象想像还可以减轻癌症患者的应激反应,提高患者生活质量。
2.3支持-表达式治疗支持-表达式治疗与支持治疗有类同之处。它除了包含支持治疗的所有内容外,特别强调鼓励患者表达消极的情绪。这种心理干预方法适用于各种类型的肿瘤患者。Pamela运用支持-表达式治疗癌症患者,结果证实该干预措施能够改善患者的情绪,减轻疼痛,促进应对。
2.4暗示与催眠疗法暗示治疗是指利用语言、文字、手势、姿势、药物、情景等手段,对患者施加积极的暗示,改变患者不良的知觉、判断、信念、情感或行为等的心理过程,从而达到治疗目的。催眠治疗是指催眠者通过语言或其他方法把被催眠者诱导到一种特殊的意识状态—催眠状态,然后催眠者通过暗示、疏泄、支持,甚至各种行为等治疗手段,作用于被催眠者,使他们的感觉、知觉、思维、观念、记忆、情感、行为及生理活动等发生变化,从而达到改善心身症状的过程。60年代,暗示、催眠治疗开始用于肿瘤临床。Liossi等研究证实,催眠治疗对晚期癌症患者生活质量的提高是有效的。
2.5音乐疗法音乐疗法属心理治疗方法之一,是利用音乐促进健康,特别是作为消除心身障碍的辅助手段。Sarah等研究结果显示,在听音乐(包括听录制音乐和现场音乐)和即兴表演时被干预者的幸福感、放松度和能量水平均有提高,唾液免疫球蛋白A升高,皮质醇水平下降。该研究表明,放松状态下音乐治疗对癌症患者的心理和免疫功能都有积极的作用。且音乐治疗是减轻癌症疼痛患者焦虑的一种有效手段。
2.6教育性干预教育性干预是指通过向患者提供有关诊断、治疗等信息;向患者解释疾病可能引起的强烈负性情绪反应;介绍不同的应对方式、不同的社会支持利用状况等对癌症适应的影响等状况;澄清患者的一些错误认知,并给予一定的保证、支持,减轻患者因癌症及其治疗而出现的不良反应。研究指出,初步的教育和支持在短期内有助于帮助乳癌患者应对与癌症相关的疲劳。因此,教育性干预是非常必要的。
2.7集体心理治疗集体心理治疗是一种为了某些共同的目的将患者集中起来进行心理治疗的方法。70年代后期出现对癌症患者进行集体心理干预的报道。Goodwin等研究表明,支持-表达式集体心理治疗不能延长转移性乳癌患者的生存期,但能改善患者的情绪及疼痛感,尤其是那些开始即有严重心理紊乱的患者。
综上所述，老年肿瘤患者的心理治疗是一个相当综合的过程，临床治疗和心理干预的有机结合对癌症患者的生活质量和疾病过程产生积极影响，临床医生负责临床治疗，而心理医生可通过调整患者的心理状态，使临床治疗最优化，对于肿瘤患者心理干预的时间和方法，进行整体性和个体化的结合，是心理干预性治疗的趋势。
参考文献
[1]于正洪，王苏莉，史兆荣，等.老年人恶性肿瘤研究进展[J].现代肿瘤医学，2009,17(7):1357-1358.
[2]田敏.老年肿瘤患者临终生活质量多因素研究[J].沈阳医学院学报[J].2007,6：92．