李献成孙小平刘柱同谭婉玲(武警广东总队医院外二科510507)
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0087-02
【摘要】目的探讨改良小切口治疗跟骨关节内骨折的临床效果。方法2006年12月～2009年12月，采用改良小切口治疗跟骨关节内骨折35例，男22例30足，女4例5足；年龄18～56岁，平均33.4岁，按Sanders分型：SandersⅡ型11足、SandersⅢ型20足、SandersⅣ型4足，均采用外侧斜形切口暴露关节面，并采用可塑性跟骨钢板外固定。应用临床切口愈合标准、影像学检查和美国足踝协会的后足评分系统进行结果评价，患者全部获得随访。平均随访时间18.13个月(12～32个月)。结果术前Bêhler角-21°～37°，平均15.33°；随访时Bêhler角12°～41°,平均26.12。X线测量表明在单侧跟骨骨折患者跟骨高度恢复为健侧的平均87%。80%的患者取得关节面的解剖复位或近解剖复位。优良率为100%，SandersⅢ型90%,SandersⅣ型66.7%，总体优良率85%。结论改良小切口治疗跟骨关节内骨折具有暴露范围充分，术后切口及软组织并发症少等优点，临床上值得推广。
【关键词】跟骨骨折小切口内固定治疗结果
治疗跟骨关节内骨折一直是创伤骨科的难题。传统的手术入路采用外侧“L”型手术切口，但这种方法临床报道术后感染及皮肤坏死发生率较高[1]，2006年12月～2009年12月，我们采用改良小切口治疗跟骨关节内骨折，取得了满意疗效，现报告如下：
资料与方法
一、一般资料
本组26例35足，男22例30足，女4例5足，其中包括左侧19个跟骨，右侧16个跟骨。年龄18～56岁，平均33.4岁。损伤原因：坠落伤21例，车祸伤4例。摄CT及跟骨侧位、轴位X线片后，根据Sanders分型[2]：SandersⅡ型18例、SandersⅢ型13例、SandersⅣ型4例，其中5例合并胸11～腰2节段椎体骨折，1例合并骨盆骨折。
二、术前准备
摄跟骨侧位、轴位X线片和跟骨CT检查，排除跟骨与距骨、内踝与外踝的重叠，清楚显示骨折情况，了解骨块移位情况及其分型。术前进行对侧足的对比平片检查，以便了解正常足弓、Bohler角和跟骨宽度。对于病情许可、局部无肿胀和水疱的患者于伤后6～24h内进行急诊手术;局部已经肿胀严重、水疱形成等不适于急诊手术的患者入院后给予抬高患肢,甘露醇脱水消肿治疗,待肿胀消退、局部出现皮肤皱褶后手术。
三、治疗方法
采取硬膜外麻醉或腰麻，侧卧位，患足在上，取跟骨外侧斜形切口。切口起自跟腱前缘外踝上2～3cm处，沿Langer线略带弧度斜行向前下，至第5跖骨基底部。该切口位于腓骨肌腱和腓肠神经之下并与之平行。切开软组织，直达跟骨外侧壁骨膜，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱，向外做骨膜下剥离，远侧到达跟骰关节，暴露跟距后关节面，以一枚西斯钉自跟骨结节钻入跟骨直至后关节下方进行撬拨，同时向后下方牵引纠正跟骨长度、高度及内外翻畸形，再用骨膜剥离器撬拔复位关节内骨折，用克氏针暂时固定，复位外壁后用夹挤手法纠正横宽度，若跟骨缺损严重，取髂骨（或人工骨）植骨，填充空洞。用解剖型跟骨板置于外侧壁固定跟骨，注意通过距下关节的螺钉尽可能向前内方倾斜以固定到载距突上，手术要尽可能恢复Bohler角及关节面平整：尤其是后距下关节要达到解剖复位。高龄、骨质疏松严重的Ⅲ型和Ⅳ型跟骨骨折后距下关节面不能达到解剖复位者，复位跟骨外形后，解剖型跟骨板固定，同时行跟距关节植骨融合术，并将一枚全螺纹6.5mm松质骨螺钉以足部小切口打入，牢固固定跟骨和距骨。在C型臂透视下，确保位置准确无误后，在切口远侧放一胶片引流，逐层关闭切口。
四、术后处理
胶片引流保留1～2天，保持伤口干燥，抬高患肢石膏托外固定于踝关节功能位，有利于下肢静脉回流。给予低分子肝素、甘露醇治疗，预防性使用抗生素3天，术后24小时开始足趾主动活动，48小时踝关节主动活动，常规复查X线片，了解复位情况，10～14天拆线，3个月后摄X线片，视骨折愈合情况逐步负重。对于伤口愈合不佳或切缘坏死感染者采用局部清创换药和全程抗生素治疗。
五、评价指标
术后记录伤口愈合情况、愈合时间。采用临床切口愈合评判标准：甲级愈合指一期直接愈合，无不良反应；乙级愈合指二期延迟愈合，愈合欠佳，切口处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液或切口边缘皮肤坏死和切口裂开等，但未化脓，通过换药等好转愈合；丙级愈合指三期愈合，切口化脓，需拆开缝线引流，出现乙级或丙级愈合均视为存在切口并发症[3]。并通过定期随访了解骨折愈合情况、Bêhler角及跟骨高度。功能评价采用美国足踝协会(AOFAS)的后足评分系统[4]，得分90～100为优，80～89为良，70～79为一般，≤69为差。
结果
随访结果评分情况：患者全部获得随访，随访时间12～32个月，平均18.13个月。所有患者随访时骨折均愈合，完全负重时间2～8个月，平均4个月。有14例患者已行内固定取出术，占35%。
随访影像学检查结果：术前Bêhler角-21°～37°，平均15.33°；随访时Bêhler角12°～41°,平均26.12。手术前后Bêhler角变化差异有显著统计学意义（P<0.105，配对样本t检验）。对单侧跟骨骨折，随访患侧跟骨高度与健侧比值，结果为75%～97%，平均87%。
术后并发症情况：伤口问题4例，占11.43%。其中1例为32岁男性,从2米高处坠落伤，左侧SandersⅡC型骨折，术后3周发现皮肤坏死钢板外露，行内固定取出，局部转移皮瓣覆盖，未发生感染，术后4个月完全负重。另1例41岁男性，从5m高处坠落伤，术后10天发现左侧跟骨伤口裂开，内固定钢板未外露，经过伤口换药及口服抗生素治疗，伤口愈合，没有出现深部感染。术后4个月完全负重。其余2例均为表浅的皮缘坏死,换药治疗后愈合。1例随访时高度丢失，患者为左侧SanderⅢAB型骨折，Bêhler角由术前-12°纠正到术后27°，术后3个月完全负重,术后12个月随访Bêhler角15°，跟骨明显变短，高度降低，测量患侧跟骨高度为健侧75%，评分72分。
表1术后随访AOFAS评分系统功能评价
Tab.1EvaluationwithAOFASscoringsystematfollow-ups
讨论
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%,约75%为关节内骨折,20%～45%伴有跟骰关节损伤。因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖质量差,故治疗困难,且后遗症多,预后较差。近20年来,随着抗生素、影像技术、内固定和微创技术的迅速发展,以及对后足部生物力学及跟骨骨折认识的深入，其临床疗效不断提高。
目前临床上最常用的外侧扩大“L”形切口，首先由Benirschke提出[5]。外侧扩大“L”形切口适用于90%以上累及后关节面的跟骨骨折及伴有跟骰关节骨折移位的患者[5]。其优点是可在直视下对跟骨整个外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节面的骨折块进行准确复位；在跟骨外侧壁有足够的空间放置和固定钢板；可显露跟骰关节,对伴有跟骰关节面骨折的患者特别适用[6]；可减少腓长肌腱炎、皮瓣血供阻断和腓肠神经损伤等并发症。其缺点是不能直接显露跟骨内侧壁和内侧关节面,不能准确评价跟骨宽度和载距突骨折块的复位情况,软组织剥离多,创伤相对大,可发生皮缘坏死、创口感染、骨坏死、腓肠神经损伤和术后腓骨肌腱不稳定等并发症。选择钢板内固定时当切口水平段位置偏上时,容易损伤跟外侧血管及皮神经,造成跟外侧皮肤血供减少及神经营养障碍,使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降[7]。
外侧直切口首先由Palmer[8]应用并得以推广,经外侧直切口对软组织剥离相对少,创伤小,但在其后的研究中发现这种切口易损伤外侧血管、腓肠神经及腓骨肌腱等。本组行斜形切口沿Langer线略带弧度斜行向前下，位于腓骨肌腱和腓肠神经之后，并与之平行，在保护神经肌腱的同时也能使切口周围皮肤保留充分的血供，能构获得较好的临床愈合效果本组患者术后发生皮缘坏死、创口感染、骨坏死、腓肠神经损伤和术后腓骨肌腱不稳定等并发症上明显少于临床报道，可能与本次研究样本含量不足有关。Geeletal[9]曾报道采用斜形切口治疗跟骨骨折,29例中仅1例出现切口并发症。本研究主要针对SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折,其中SandersⅡ型骨折治疗优良率为100%，SandersⅢ型90%,SandersⅣ型66.7%，总体优良率85%,与文献报道结果基本一致。
本组中我们发现斜形切口的暴露中心为跟骨体部外侧面，向前暴露至跟骨前结节，向后暴露至跟骨结节上部，牵拉切口上缘可轻易暴露跟距后关节面，牵拉切口下缘可暴露跟骨体部下缘，因此在斜形切口为跟骨骨折的复位和内固定提供了充足的暴露空间。值得注意的是，跟骨结节后下部远离斜形切口的中心在插入跟骨钢板固定跟骨节结后下部分时,应当避免用拉钩长时间过度牵拉皮缘致局部坏死。
本研究表明，对SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，采用广泛外侧入路切开复位，钢板螺丝钉内固定治疗可以取得满意的效果。但是由于随访时间较短，病例数偏少，随访率偏低，且不是随机对照研究，还不能作为移位的跟骨关节内骨折进行手术治疗的强有力证据，尚需大规模的前瞻性随机对照研究。
参考文献
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[3]邹剑,章峰,张长青,等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析.中华创伤骨科杂志,2006,8(7):647-649.
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[9]GeelCW,FlemisterASJr.Standardizedtreatmentofintra-articularcalcanealfracturesusinganobliquelateralincisionandnobonegraft[J].JTrauma,2001,50(6):1083-1089.