牟俊华(江苏省南京市江宁区中医院211163)
【摘要】目的探讨甲氨喋呤联合米非司酮治疗异位妊娠的疗效。方法选取2008年1月至2011年10月在本院接受治疗的100例异位妊娠患者随机分为单用甲氨喋呤组（A组）和甲氨喋呤联合米非司酮组（B组），对两组疗效进行比较。结果A组治愈率74％，B组治愈率92％，两组比较差异无显著性（P＜0.05）。血β-HCG值下降至正常的时间分别为（20.32±2.14）d、（14.62±1.36）d，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。结论甲氨喋呤联合米非司酮治疗异位妊娠是一种简单、安全、有效、快速的终止妊娠的方法。
【关键词】异位妊娠甲氨蝶呤米非司酮
异位妊娠是一种妇科常见病,近年来来发病率有上升趋势。异位妊娠若得不到及时诊断和治疗，会给病人带来严重后果甚至危及生命。随着血清β-HCG、B超等测试技术的提高以及医生对异位妊娠认识的深入,已使大多数患者得到早期而准确的诊断。而越来越多的患者迫切需要保留生育功能,保守性药物治疗显得尤为重要。现将对异位妊娠妇女采用甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮用药治疗效果报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：2009年1月～2010年10月在本接受治疗的100例异位妊娠的患者，年龄18～42岁，平均年龄25.1岁，其中初产妇37例，经产妇63例。
1.2诊断依据（1）停经史：100例患者均有停经史，33-52d；（2）有轻微的腹痛或不规则阴道流血症状；（3）妇检：一侧附件区触及包块或增厚；（4）B超均提示宫内未见妊娠囊，一侧附件区见包块；（5）尿HCG（+），血HCG＞1OMIU/ml。
1.3治疗条件随机分为A、B两组，每组各50例，两组孕妇年龄、孕产次、孕周等条件差异无显著性，具有可比性。且符合以下条件：（1）无MTX和米非司酮药物治疗的禁忌证；（2）输卵管妊娠未发生破裂或流产；（3）患者尿或血β-HCG均确认为妊娠,血β-HCG≤2000mIU/ml；（4）B超证实无宫妊娠囊,异位妊娠包块最大直径≤3.5；（5）生命体征平稳,无明显内出血或内出血量少（直肠子宫陷凹内出血小于100ml），无下腹部或短暂下腹痛；（6）肝肾功能正常,无血液系统疾病,自愿进行药物治疗者。
1.4治疗方法：A组，给予MTX50mg，单次肌内注射，1周后血HCG无明显下降，继续单次肌内注射。B组给予MTX50mg，肌内注射，1次/日，同时口服米非司酮50mg，2次/天，服药前后均保持空腹2h，5天为一疗程，治疗期间每3天复测血HCG、血常规、肝功能，每5天复查B超，做好记录。
1.5治愈标准:①临床症状消失；②1周后HCG值下降50%以上视为有效，3～4周HCG值降至100mIU/ml以下为治愈。血HCG下降达50%，血HCG降至﹤200U/L或下降超过用药前水平的20%;血HCG＜5mIU/ml；③包块缩小≤30%，B超提示盆腔包块缩小或消失，异位妊娠病灶不继续增大或缩小；④无内出血发生，腹痛、阴道流血症状消失。
失败标准：（1）治疗过程中出现输卵管破裂，内出血而急诊手术者；（2）血HCG持续阳性不转阴；HCG持续高值，2周后无下降,症状不能缓解或反而加重,包块不缩小或明显增大者,上述2项标准1项者为治疗失败。2周后复查血常规及肝肾功能。（3）腹痛反复发作，原有内出血增多；（4）治疗期间出现胎心搏动。以上标准出现一项者为治疗失败。
1.6统计学处理：
采用SPSS12.0软件包进行统计，技术资料用t检验，计数指标采用χ2检验，计量资料用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.治疗结果
A组治疗成功37例，成功率74％。失败13例中6例两次复查β－HCG明显上升，且包块增大，3例血HCG下降但腹痛持续存在并加重，
4例内出血伴腹痛，均行手术治疗。
B组治疗成功46例，成功率为92％。失败4例中2例两次复查β-HCG明显上升，B超检查见胎心搏动，腹腔镜检查为输卵管壶腹部妊娠，行输卵管开窗取胚术。另2例有内出血征象，行剖腹探查术，为输卵管峡部妊娠破裂。
B组保守治疗的成功率高于A组，两组差异均具有统计学意义（P<0.05）。
治疗后B组β-HCG下降至正常的天数（14.62±1.36）天明显短于A组（20.32±2.14）天，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示B组治疗方法使β-HCG下降所需时间较短，疗效更好。
3.讨论
3.1异位妊娠是妇产科常见的急腹症，亦是导致孕产妇死亡的主要原因之一[1]。其危险在于异位的胚胎或滋养细胞存活，种植于输卵管黏膜，直接侵袭或穿透输卵管壁致输卵管妊娠破裂，或与输卵管剥离，发生输卵管妊娠流产，造成腹腔内急性出血，导致休克，直接危及患者的生命安全。因此，药物保守治疗异位妊娠的关键是杀死异位成活的胚胎和滋养细胞。
3.2MTX是抗代谢类，为叶酸的拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，人而干扰细胞DNA合成，真正起到杀死胚胎的作用[2]。
3.3米非司酮是一种新型抗孕酮拮抗剂，具有甾体结构，在分子不平与内源性孕酮竟争结合体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使黄体生成与下降，黄体萎缩，从而使依懒黄体发育的胚囊坏死流产[3]；同时其作用于下丘脑、垂体,抑制FSH，LH分泌,能引起蜕膜和绒毛变性,防止胚胎发育.异位妊娠血中孕酮水平较低,输卵管部位激素受体的敏感性较差,我院保守治疗异位妊娠口服米非司酮总量600mg，短时间内达到高浓度是米非司酮治疗输卵管妊娠的关键
3.4MTX联合米非司酮治疗,可以使杀胚胎作用加强，促进胚囊坏死、吸收、血β-HCG降至正常的时间缩短，有提高疗效和缩短疗程，治疗后对输卵管通畅度影响非常小。其作用机制是在MTX杀胚胎作用的基础上，米非司酮作用于绒毛使其变性坏死起协同作用，提高了疗效。故MTX直接杀死胚胎，与米非司酮的抗孕酮作用，共同作用于异位妊娠的胚胎，能使滋养叶坏死消退更迅速，疗效更高。
综上所述：米非同酮联合MTX用于异位妊娠的保守治疗优于单于MTX治疗，应用安全、有效、起效快，尤其适有于年轻未生育及有生育要求的妇女，对临床推广应用有价值。
参考文献
[1]刘春芳.保守治疗异位妊娠53例临床分析［J］，医学理论与实践，2011，24（9）：1054-1055.
[2]彭广侠.甲氨喋呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠40例临床分析［J］，河南外科学杂志，2010，16（2）：77-78.
[3]彭世媚.异位妊娠的不同保守治疗方法的临床效果分析［J］，当代医学，2011，17（8）：95-96.