刘小红（内蒙古医学院附院手术室内蒙古呼和浩特010050）
【中图分类号】R781.05【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0011-02
口腔颌面部原发癌的联合根治术系指一次完成口腔颌面部原发癌与颈部淋巴组织整块切除的联合手术，必要时还要取皮瓣进行切口缺损的修复。本手术主要适应于可以切除的下颌骨、舌、颊部、口底部及腮腺癌肿，并有颈部淋巴组织整块切除的指征者。
1病例
男，56岁，舌肿物伴溃疡，长期不愈合，取活检，病历确诊，鳞状细胞癌收住院。在全麻下行舌颌颈联合根治术后，患者生命体征平稳，精神、饮食尚可。
2手术配合
2.1术前准备
2.1.1术前护理准备手术前一日去访视患者，了解病人的病情，嘱咐患者禁食、水，禁烟酒，加强口腔卫生护理，并向病人简单介绍手术室环境、设备、麻醉方式、手术目的、专家手术方式，由我全程陪护照料以消除病人的紧张心理，使其保持稳定的情绪和良好的精神状态。
2.1.2术前必要的准备联合根治术涉及范围广、创伤大、出血多、稍有不慎可发生意外。故术前应做详尽的全身系统检查，包括血、尿、粪、常规检查、心肺情况及肝肾功能等。配备足量的血，必要的支持疗法。
2.1.3手术用物的准备舌颌颈联合根治器械包、胸部包、鼻部包、脸盆包及盐水垫20-30块。电刀、宽窄骨刀、峨眉锉、骨腊、美蓝等。
2.1.4麻醉方式经鼻腔插管全身麻醉。
2.1.5手术体位肩部垫高，头尽量后仰并偏向健侧，头两侧塞沙袋固定。
2.1.6手术切口（1）颈部切口常见有两种“丫”形切口，类矩形切口。（2）下唇、颏正中切口，自唇中线全层切开下唇及颏部软组织直达骨面，使之与颈部切口相连接。
2.2手术步骤及配合联合根治手术分两大部分。首先做颈部淋巴清扫，再做口颌部原发癌病灶切除，必要时还要取皮片做缺损修复。
2.2.1颈部淋巴清扫术（1）消毒、铺单：0.5%碘伏消毒，包括面、唇、颈及上胸部共2遍，注意消毒液勿流入眼耳内，0.1%新洁尔灭棉球消毒口腔。常规包头铺巾，最后盖大孔被。供皮区用2%碘酊消毒，75%酒精脱碘，另外铺巾。（2）切开、翻瓣：先递美蓝设计好颈部切口并准线，20#刀片切开皮肤，皮下组织及颈阔肌，用组织剪、弯血管钳以锐性和钝性分离，将皮肤一颈阔肌瓣翻起。术中用干盐水垫试血，钳夹止血点，1#、4#丝线结扎或电烙止血。（3）分离显露胸锁乳头肌，在锁骨上1-1.5cm处钳夹切断胸锁乳突肌，6×14圆针，4#丝线再缝扎。注意保护颈总动脉，迷走神经和膈神经。（4）手术下界的游离：在锁骨上1cm处向外先后结扎切断颈外静脉下端，肩胛上及颈横动脉、静脉，并切除附着的脂肪结缔组织直达肩胛舌骨肌后缘并将其切断。这样，整个手术区下界即已全部游离。（5）清扫颈后三角区。（6）清扫颈前三角舌骨下区：剥离切断肩胛舌骨肌上缘，沿胸锁乳突肌和颈内静脉深面逐步向上剥离至乳突，切断腮腺下极并缝扎，最后切断胸锁乳突肌上端。（7）清扫颌下极及颏下三角区：将颌外动脉、面前静脉、颌下腺剥离切断分别结扎，缝扎颌下腺导管，将附着在周围的淋巴结与脂肪蜂窝组织一并清除。（8）处理颈内静脉上端，小心分离出颈内静脉上端并在近颅底处高位结扎，再切断，其残端加以缝扎加固。此时颈部游离组织可以整块切除。
2.2.2舌颈部原发病灶切除（1）0.1%新洁尔灭再次消毒口腔。（2）下唇、颏正中切口：自唇正中线全层切开下唇及颏部软组织直达骨面，使之与颈部切口相连接。（3）翻起唇颊侧软组织瓣：用骨膜剥离器由前向后在下颌骨骨膜上分离唇颊组织瓣，显露外侧面至下颌角上方。（4）锯断下颌骨：先拔除患侧中切牙或在相当于舌癌前界2cm处拔除一个下颌牙齿，在拔牙处将牙龈分离做一槽，线锯穿过锯断下颌骨，骨腊止血。（5）切除舌部肿块，先用7#丝线，大圆针在舌尖两侧缝两针将舌牵出。从中线或距离肿瘤边界1cm处切开舌体，剪断附在舌骨上的肌肉，离肿瘤后界1.5cm处横断舌根部。结扎切断面动静脉，并填塞纱布止血。（6）游离下颌骨升支及手术切除标本：切开嚼咽肌下端，分离显露下颌骨升支剪断结扎附着于下颌骨上的肌肉，剪断结扎下牙槽神经血管束，最后将颞颌关节囊从髁状突上分离，至此可将下颌骨与肿瘤组织一并拿下。空腔用盐水垫做成纱包或用子宫垫填塞压迫止血。（7）检查切除的标本及手术创面，最后取出纱包，创面彻底止血。（8）冲洗创面：先用外用盐水冲洗，继而用稀释的抗癌药物盐水及抗生素液冲洗。常用药为5-氟尿嘧啶、氯霉素。（9）缝合切口：舌前部可直接将舌背与舌腹的创缘相对缝合，舌体及舌根部创缘则与颊侧粘膜创缘相对缝合。用6×14小圆针，1#丝线缝合。唇、颏部、颌下及颈部切口用6×14圆针、4#丝线缝合肌肉及皮下组织，6×14或5×12三角针、1#丝线缝合皮肤。在颌下及下颈部处放置一组橡皮引流管。（10）敷料覆盖颈部切口，接负压引流瓶，用绷带适当加压包扎。
3注意事项
3.1术中如需取额部或腹部皮片修复切口缺损，则在手术开始时术者就分两组同时进行，取皮片用器械与切肿瘤器械分开，不可混用。
3.2术中时刻注意不要压迫、扭曲气管导管，防止接头脱落及导管脱出，发现异常及时处理。
3.3此手术涉及范围广、创面大、出血多，术中应使用电刀切开组织，电凝止血；台下及时输血，输液补充血容量；术中应随时观察呼吸、血压、脉搏及心率的变化。
3.4由于手术大，参加手术医务工作人员多，严格控制手术间的人员流动，尽量减少感染风险。
参考文献
[1]赵淑妹主编.手术室护理人员手册.