于秀琴(塔河县人民医院165200)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）17-0248-02
【摘要】目的讨论急性肾小球肾炎的内科护理。方法配合治疗进行护理。结论通过治疗与护理，病人水肿减轻，水、电解质保持平衡，无并发症发生。
【关键字】急性肾小球肾炎内科护理
急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿并常伴有少尿等特点的，并可以有一过性氮质血症的一组临床综合征。多见于链球菌感染后所引起的免疫反应所致，故临床上多称为链球菌感染后急性肾小球肾炎。少数病人是由其他细菌、病毒及寄生虫感染引起的。
本病是一种常见的肾脏疾病，任何年龄均可发病，男性发病较高，男女之比约为2～3：1。此病有自愈倾向，常在数月内临床痊愈。肾小球内皮细胞和系膜细胞增殖，内皮细胞浆呈连拱状改变，致使内皮窗消失，在毛细血管腔和系膜区可见中性白细胞和单核细胞浸润。内皮下、系膜区或基膜区内可见少量小的电子致密沉积物，基膜有局部裂隙或中断，邻近上皮下沉积物的上皮细胞足突融合或消失，并有微绒毛的形成。
【病因与发病机制】
根据流行病学、临床表现、动物实验的研究已知本病多由β溶血性链球菌引起。其证据如下：本病常在扁桃体炎、咽炎、猩红热、丹毒、化脓性皮肤病等链球菌感染后发病，其发病季节与链球菌感染流行季节一致，如由上呼吸道感染后引起者常在冬春，而皮肤化脓性疾病引起者常在夏秋。病人血中抗溶血性链球菌溶血素O滴度增高。在感染季节用抗生素控制链球菌感染可同时减少急性肾炎的发病率。然而并不是所有的链球菌都能引起肾炎，只有所谓致肾炎菌类的A组乙型溶血性链球菌才能引起此病。感染的严重程度与是否发生急性肾炎及其严重性之间并无一致性。
链球菌感染后导致机体免疫反应异常，主要在肾小球内形成抗原-抗体免疫复合物。具体过程为：细菌抗原进入体内数周后刺激机体产生抗体，抗原-抗体结合形成循环免疫复合物在肾小球内沉积，免疫复合物形成后激活补体、中性粒细胞及其他炎症介质等导致肾小球损伤。
其他致病细菌有肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌及伤寒杆菌等。此外，水痘病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、支原体、原虫及寄生虫等微生物感染后亦可发生本病。
【护理诊断及医护合作性问题】
1.焦虑与缺乏诊断及治疗的相关知识、或对治疗及预后不可知有关
2.体液过多与肾小球滤过率下降、尿量减少、水钠潴留有关
3.营养不良：低于机体需要量与食欲不振，摄入量减少有关
4.潜在并发症：急性充血性心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭
【计划与实施】
通过治疗与护理，病人能够：表现出对治疗和预后的积极态度。水肿减轻，水、电解质保持平衡。维持营养平衡。无并发症发生。
(一)一般护理
1.减轻病人焦虑给予病人心理支持，以增加病人的防御能力。告诉病人绝大多数急性肾小球肾炎病人预后良好。病人可于数周内出现利尿、消肿、降压。仅少数的病人遗留尿异常和高血压而转成慢性肾炎，只有不到1％的病人可因急性肾衰竭救治不当而死亡。
2.观察病情注意观察病人水肿的部位、程度，有无头昏、头痛等症状。评估病人每日的尿量、性状及能承受的活动量。密切观察血压及体重改变的情况，血压的变化能反应血容量的变化，而体重的增加则能反应水在体内的潴留。
3.活动与休息病人应卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后，方可逐步增加活动，如下床在室内活动或到室外散步。可建议病人使用摇椅，这样即可休息，又可活动。卧床休息两周后，应继续限制活动大约一个月，三个月内避免体力活动。血沉正常时可恢复上学，但应避免剧烈的体力活动，一年后方可正常活动。
4.维持营养平衡饮食控制主要是根据水肿、高血压及肾功能损害程度而定。一般认为肾功能正常者蛋白质入量应保持正常，按每日每千克体重1g供给。但出现氮质血症及明显少尿阶段时应限制蛋白质的摄入，按每日每千克体重0.5g供给，并给予优质蛋白，即富含必需氨基酸的动物蛋白如牛奶、鸡蛋、瘦肉等，以达到既减轻肾脏排泄氮质的负担，又保证一定营养的目的。热能的主要来源是碳水化合物及脂肪，脂肪以植物性脂肪为主。
在水肿及高血压时，每日食盐以1～2g为宜。如果病人出现少尿或高钾血症，应限制富含钾的食物，如海带、紫菜、菠菜、山药、香蕉、枣、坚果、浓肉汤、菜汤等。
根据病人的尿量适当控制液体摄入，一般计算方法是前一天病人尿量再加500～1000ml。发生严重水肿、少尿或无尿者液体入量应低于1000ml。
(二)药物治疗与护理
急性肾炎主要的病理生理改变是水钠潴留，细胞外液容量增大，发生水肿、高血压，直至循环过度负荷，心功能不全，故利尿降压是对症治疗的重点。
1.利尿药轻度、中度水肿者，通过卧床休息、限制钠盐及水的摄入即可缓解水肿。高度水肿者应使用利尿药，通过利尿药的使用可达到消肿、降压，预防心、脑并发症的目的。常用的利尿药有袢利尿药、噻嗪类利尿药及保钾利尿药。
速尿为袢利尿药代表性药物，主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，抑制其中的共同转运载体蛋白，抑制肾脏的浓缩和稀释功能，排出大量低渗尿。其利尿作用迅速强大，静脉输注后2～5分钟起效，30分钟达高峰，但维持时间短暂。主要的不良反应为：水和电解质紊乱：低血容量，低血钠，低血钾，低氯性碱中毒。耳毒性。
噻嗪类利尿药作用机制为抑制远曲小管近端Na+-Cl+共同转运载体，影响肾脏的浓缩功能。其利尿作用温和、持久。主要的不良反应为：水电解质紊乱、高尿酸血症、高血糖及高脂血症等。代表性药物为氢氯噻嗪。
保钾利尿药为醛固酮拮抗剂，主要作用于远曲小管远段和集合管，排水，排Na+，保K+。一般与噻嗪类利尿药合用。其利尿作用慢且弱，一般服用一天后才显效，3～4天达高峰。但维持时间长久，一般停药后仍可维持一周。保钾利尿药的不良反应较少，长期使用可引起高血钾。其代表性药物为螺内酯。
2.降压药物积极而稳步地控制血压对于增加肾血流量，改善肾功能，预防心、脑并发症是很必要的。如果经过休息、控制水盐，利尿后血压控制仍不满意时，可服用降压药物。常用的药物为普萘洛尔，每日3次口服。还可使用钙通道阻滞剂如硝苯地平，分次口服，或者使用血管扩张药如肼屈嗪，每日2次。
3.抗炎药物对尚留存在体内的前驱感染如咽炎、扁桃体炎、中耳炎等应积极治疗。由于前驱感染病灶有时比较隐蔽，不易发现，故即使找不到明确感染病灶的急性肾小球肾炎，一般也主张使用青霉素(过敏者更换为大环内酯类抗生素)常规治疗两周左右，但不主张常规长期用药。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后(尿蛋白少于(+)，尿沉渣红细胞少于10个／高倍视野)可做扁桃体摘除，术前术后应用青霉素不少于两周。
4.中药治疗急性肾小球肾炎多属实证，根据辨证可分为风寒、风热、湿热，因此可分别予以宣肺利尿、凉血解毒等疗法。但应注意目前有文献报道防己、厚朴和马兜铃等中药可引起肾间质炎症和纤维化，应避免应用上述中药。
(三)透析治疗
少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗。特别是下列两种情况：出现急性肾衰竭，特别是发生高血钾时。严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。
(四)健康指导
由于上呼吸道感染和皮肤感染均可引起急性肾小球肾炎，因此护士应指导病人出院后积极锻炼身体，增强体质，改善身体防御机能，改善环境卫生，注意个人清洁卫生，避免或减少上呼吸道及皮肤感染。嘱病人及家属一旦发生感染应及时使用抗菌药物。另外应积极治疗某些慢性疾病，如慢性扁桃体炎、咽炎、龋齿、鼻窦炎及中耳炎。指导病人及家属有关药物的剂量、副作用及服用时的注意事项。教会病人及家属计算出入量、测量体重和血压的方法。指导病人避免接触有害于肾的因素，如劳累、妊娠及应用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素。另外叮嘱病人病情变化时应及时就医，不可耽误。
【护理评价】
经过治疗和护理病人是否达到：水肿减轻，水、电解质保持平衡；维持营养平衡；无并发症发生。
参考文献
[1]杨瑞芳.小儿急性肾小球肾炎的护理.职业与健康，2007，24.