焦志俊（镇江市丹徒区荣炳卫生院普外科江苏镇江２１２１２６）
【中图分类号】Ｒ５．８【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－００７２－０２【摘要】目的：探讨ＰＰＨ结合痔切除与开放式外剥内扎术治疗痔疮的疗效比较。方法：收集２０１４年１月．２０１４年７月在镇江市第一人民医院住院治疗的痔疮患者６０例为研究对象，依据手术方式的不同分为两组，治疗组（ＰＰＨ结合痔切除组）３６例和对照组（开放式外剥内扎术组）２４例，观察比较两组手术时间、术中出血量、疼痛时间、住院时间、创面愈合时间及术后并发症等情况。结果：治疗组在手术时间、术中出血量、疼痛时间、住院时间、创面愈合时间方面明显优于对照组（Ｐ＜０．０５），差异有统计学意义。治疗组在术后尿潴留、术后出血、疼痛、肛缘水肿、排便困难等并发症发生率也低于对照组（Ｐ＜０．０５），差异有统计学意义。结论：ＰＰＨ术治疗痔疮安全可靠，操作简单，并发症少，其效果优于单纯外剥内扎术，值得推广应用。
【关键词】ＰＰＨ结合痔切除；开放式外剥内扎术；痔疮痔疮是肛肠科的多发病和常见病之一，根据其所在部位的不同，可以分为内痔、外痔和混合痔。传统的以“静脉曲张学说”为根据的外剥内扎手术方法，手术后疼痛现象较为严重，且复发率也较高。近年来，吻合器痔上黏膜环切术（ＰＰＨ术）具有痛苦小、恢复快、效果佳、并发症少等优点，在国内二、三级医院广泛开展。但我院为社区医院，条件设备有限，仍主要以外剥内扎手术为主，ＰＰＨ术未能开展。故本人收集２０１４年１月．２０１４年７月在镇江市第一人民医院行ＰＰＨ治疗的３６例患者，与传统的外剥内扎术２４例患者进行了分析比较，现总结如下。１一般资料与方法１．１一般资料选择２０１４年１月．２０１４年７月在镇江市第一人民医院住院治疗６０例痔疮患者的临床资料，所有患者均符合《痔诊治暂行标准》中痔疮的诊断标准，术前经各项检查符合手术相关适应证，排除结直肠肿瘤、孤立脱垂性内痔及有严重心、肝、肺、肾脏疾病的患者。依据手术方式的不同分为两组，治疗组３６例行ＰＰＨ术，其中，男２０例，女１６例；年龄２４～７８岁，平均４９．３岁；病程２～１７年，平均５．５年；Ⅲ度２３例，Ⅳ度１３例。对照组２４例行开放式外剥内扎术，其中，男１３例，女９例；年龄２２～７３岁，平均４６．３岁；病程２～１５年，平均６．７年；Ⅲ度１６例，Ⅳ度８例。两组患者在性别、年龄、病程、痔疮分度等一般情况比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。１．２手术方法１．２．１开放式外剥内扎术患者侧卧，常规消毒铺巾，局麻达效后进行适当扩肛，显露痔核，Ｖ型分离外痔，剥离痔核组织至齿线上０．５ｃｍ，对痔核进行游离，钳夹、结扎同时将痔核切除，保留皮桥，进行止血。１．２．２ＰＰＨ术选用强生公司生产痔环状切除吻合器。患者取左侧卧位或者截石位，待麻醉生效后，常规消毒铺巾，扩肛后暴露并充分了解痔核情况，置入并固定扩肛器，将肛镜缝扎器放入，分别在齿状线上３．５ｃｍ处行荷包缝合，缝线全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，女性患者注意勿夹入阴道后壁，退出缝扎器，示指肛诊了解缝合情况。再将吻合器放入直肠，从侧面引出结扎线适宜收紧，顺时针旋紧吻合器并击发，压迫半分钟后旋开吻合器并将其取出，即完成了切割吻合，检查吻合情况，如有出血进行缝合止血。１．３观察指标观察比较两组患者手术时间、术中出血量、疼痛时间、住院时间、创面愈合时间及术后并发症等情况。所有患者均在术后３０ｄ进行门诊随访，以了解吻合口的情况，远期随访则采用电话随访。１．４统计学处理所有数据资料均使用ＳＰＳＳ２０．０软件处理，计数资料采用χ２检验，计量资料采用ｔ的检验，Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。２结果２．１两组手术、术后恢复情况比较所有患者手术均顺利完成，治疗组在手术时间、术中出血量、疼痛时间、住院时间、创面愈合时间方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。详见表１
３讨论
痔疮是肛垫的支持结构病理性肥大、下移，肛门附近皮下血管内血液瘀滞所形成的血管团，是临床肛肠科常见病和多发性疾病，其在成年人的痔疮发生率的８８％左右［１］。临床上对于轻度痔主要采取保守治疗，对于Ⅲ、Ⅳ度的痔疮患者，多主张积极外科治疗。传统的外科手术以外剥内扎术为主，即将痔核结扎切除，这种方法虽然能够将痔核彻底去除，但是对于环状混合痔的一次性切除的效果不是十分理想，同时对于肛管和肛垫有一定程度的损伤，肛门的疼痛时间和创面愈合较长，术后可能出现肛门狭窄、肛门部水肿、排便困难等并发症［２］。而ＰＰＨ术，即吻合器痔上黏膜环形切除术，手术的原理与传统手术完全不同，它是通过环形切除痔上方的直肠黏膜、黏膜下层，同时吻合远近切端黏膜，向上牵拉、悬吊脱垂的肛垫，使其复位。由于恢复了局部正常的解剖，同时切断了痔上动脉分支，从而减少术后肛垫的供血，有利于异常增大的“肛垫”的恢复［３］，进而有效地缓解患者的临床症状。ＰＰＨ术与传统的单纯外剥内扎术相比较其优点是：（１）手术操作简单，手术时间短，具有微创性。（２）由于吻合口位于齿状线上方约２ｃｍ，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，故可明显减轻术后肛门的疼痛和不适，以及避免术后肛门狭窄、失禁等；同时其对于肛管皮肤的创伤较小，术后恢复快，出血相对较少，降低了创面愈合的时间和住院时间。
（３）另外，由于其不切除肛垫，术后精细控便功能不受影响［４］。本文结果显示，观察组在手术时间、术中出血量、疼痛时间、住院时间、创面愈合时间优于对照组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），而且尿潴留、术后出血、疼痛、肛缘水肿、排便困难等术后并发症发生率也低于对照组（Ｐ＜０．０５）。说明ＰＰＨ组与传统手术组相比有明显的优势，更加符合人体生理，既能加快患者恢复时间，又能减少患者术后并发症发生率，效果确切，是值得推广使用的新型治疗方案，希望将来能在我院开展。
另外，通过本研究笔者认为，ＰＰＨ术虽然安全性较高，但是技术操作较为复杂，临床医生操作时应注意以下几点［５，６］：①荷包缝合应在粘膜下部进行，不宜过浅或过深。②荷包缝合的高低应根据内痔大小、直肠粘膜的松弛情况而定，一般缝合在齿状线上３．５ｃｍ，吻合口在齿状线上１．５—２ｃｍ，缝合应尽量保持在一个平面，注意保持平整和连续，以防漏针，缝合线结扎不能过紧，减少对牵引线牵拉的影响。③旋紧吻合器时，应使直肠纵轴与吻合器纵轴一致。④取出吻合器后，要对吻合口进行仔细检查，确认无明显的渗、出血迹象，方可结束手术。
参考文献［１］何剑平，张锡滔，占东，等，改良ＰＰＨ术与外剥内扎术治疗环状混合痔疗效观察［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２０１２，２１（１）：４５—４６．［２］陈洪亮．ＰＰＨ术加外痔切剥与外剥内扎术治疗环状混合痔对照研究［Ｊ］．浙江创伤外科，２００８，１３（５）：４３８—４３９．［３］金淳民，毛洁松，范春生．ＰＰＨ合并手术的临床探讨［Ｊ］．结直肠肛门外科杂志，２００６，１１（２）：１２．［４］姚礼庆．吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因及对策［Ｊｊ．中国实用外科杂志，２００６，２６（３）：２２３．［５］朱兴柏．ＰＰＨ结合痔切除与开放式外剥内扎术治疗痔疮的比［Ｊ］．航空航天医学杂志，２０１４，２５（５）：６８３．６８４．［６］刘利荣邱克李玉萍．吻合器痔上黏膜环切术治疗８７例重度痔疮的疗效分析［Ｊ］．中国医药报道，２０１２，９１１）：５９．６０．