勃利县疾病预防控制中心154500
【摘要】目的对比分析腹腔镜下两种不同手术方式在卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中对卵巢功能的影响。方法此次研究的对象是选择卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜剥除术患者160例。将其临床资料进行回顾性分析，并根据术中不同的手术方式分为单纯剥除术组（A组）、垂体后叶素盐水分离后剥除术组（B组），各80例。观察两组患者手术前后激素水平变化（FSH，FSH/LH，E2）及窦卵泡计数（AFC）及术中情况。比较两种不同的手术方式对卵巢储备功能的影响。结果B组术中出血（30.0±1.4）mL，较A组少，手术时间（65.00±1.48）min较A组长，差异有统计学意义（P<0.05）。A组术后激素水平FSH（9.46±0.30）U/L、E2（80.0±2.5）ng/L、FSH/LH（2.53±0.22）较术前升高，AFC（4.11±0.50）较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05）。B组术后激素水平FSH（6.23±0.20）U/L、E2（40.0±1.9）ng/L、FSH/LH（1.30±0.08）及AFC（8.0±0.6）与术前差异无统计学意义。术后A组FSH，FSH/LH，E2均较B组高（P<0.05），B组术后AFC计数较A组高（P<0.05）。结论在卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中，垂体后叶素盐水分离后剥除术较单纯剥除术更有利于卵巢储备功能的恢复。
【关键词】腹腔镜；卵巢子宫内膜异位囊肿；垂体后叶素；卵巢储备
Abstract：ObjectiveTocomparetheeffectsoftwodifferentsurgicalmethodsonovarianfunctioninpatientswithovarianendometriosis.Methodstheobjectofthisstudywastoselect160casesoflaparoscopicexcisionofovarianendometrioticcyst.Theclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed，andwerepidedinto80groupsaccordingtothedifferentoperationmethods，namely，thesimplestrippinggroup（groupA）andtheposteriorpituitaryvasopressin（B）group.Thechangesofhormonelevels（FSH，FSH/LH，E2）andantralfolliclecount（AFC）andintraoperativestatusofthetwogroupswereobservedbeforeandafteroperation.Objectivetocomparetheeffectsoftwodifferentsurgicalmethodsonovarianreserve.ResultsingroupB，theintraoperativebleeding（30+/-1.4）mL，lessthantheAgroup，operationtime（65+.1.48）minthanAgroup，thedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.AgrouppostoperativehormonelevelFSH（9.46+0.30）U/L，E2（++2.5）ng/L，FSH/LH（++0.22）washigherthanpreoperative，AFC（4.11+.0.50）waslowerthanpreoperative，thedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.BgroupofpostoperativehormonelevelFSH（6.23+0.20）U/L，E2（+40+1.9）ng/L，FSH/LH（+1.30+0.08）andAFC（+8+0.6）andpreoperativedifferencewasnotstatisticallysignificant.FSH，FSH/LHandE2intheAgroupwerehigherthanthoseintheBgroup（P<0.05），andtheAFCcountintheBgroupwashigherthanthatintheAgroup（P<0.05）.Conclusionintheremovalofovarianendometrialcyst，theremovalofpituitrinismoreconducivetotherecoveryofovarianreserve.
Laparoscopy；ovarianendometriosiscyst；pituitrin；ovarianreserve
卵巢子宫内膜异位囊肿是子宫内膜组织异位到卵巢引起的病灶，是一种常见的子宫内膜异位症，在育龄期女性中发病率极高[1]。虽是良性疾病，但具有侵袭性及复发率高等特点，易并发盆腔包块及不孕，损伤卵巢功能。腹腔镜下保守性手术已成为卵巢子宫内膜异位症的首选[2，3]。目前，腹腔镜卵巢手术中如何保护卵巢功能，已成为大家关注的焦点[4]。本研究通过腹腔镜下两种不同的手术方式处理卵巢子宫内膜异位囊肿，了解不同术式对卵巢功能的影响，为手术治疗中如何更好地保护卵巢功能提供更多的依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年8月～2015年8月在安顺市人民医院妇科进行腹腔镜手术诊治的160例卵巢子宫内膜异位囊肿患者。患者基本情况：①年龄21～40岁，平均（27.3±3.4）岁；②排除其他卵巢疾病；③彩超提示卵巢子宫内膜囊肿，直径为（5.30±0.48）cm，均经术后病理诊断证实。按照自愿原则将160例患者分为两组，A组为单纯剥除术组，B组为垂体后叶素盐水分离后剥除术组，每组80例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
两组患者于月经干净后行腹腔镜（日本OLYMPUS腹腔镜操作系统）手术治疗。A组常规腹腔镜进入腹腔，探查盆腹腔各脏器，明确分期。超声刀切开卵巢皮质，将囊壁完整剥离。卵巢创面双极电凝止血，止血间隙予生理盐水冲洗保护卵巢组织。B组腹腔镜进入腹腔后，探查、分期。切开卵巢囊壁，将囊液吸尽。使用垂体后叶素（南京新百，规格6U/支，国药准字H32026638）6U+生理盐水60mL，注入卵巢囊肿壁及卵巢皮质之间，形成垂体后叶素盐水分离后将囊壁完整剥离，使用3-0可吸收线连续缝合卵巢创面。
1.3评价指标
观察两组术中出血量及手术时间。术前及术后1个月于月经2～4d抽血查卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone，FSH）、黄体生成素（luteinizinghormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）水平，并同时行彩超（迈瑞DC-6）监测双侧卵巢窦卵泡AFC数量。
1.4统计学处理
采用SPSS11.0统计学软件进行统计分析，计量资料呈正态分布，用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验及Pearson检验进行相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术中出血量及手术时间比较
A组术中出血量和手术时间分别为（82.5±3.1）mL、（50.00±1.30）min。B组为（30.0±1.4）mL、（65.00±1.48）min。A组出血量多于B组，手术时间较B组短，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组手术前后FSH、FSH/LH、E2及AFC值比较
两组患者手术前FSH、FSH/LH及E2值及AFC值差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后的FSH、FSH/LH及E2与术前比较，A组术后较术前升高，差异有统计学意义（P<0.05）。B组与术前差异无统计学意义。术后两组均出现AFC减少。A组AFC手术后显著低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。B组的AFC手术前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组FSH、FSH/LH、E2较B组升高，AFC值低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
卵巢子宫内膜异位囊肿多发生为单侧，部分为双侧卵巢受累，起病初期病灶表浅，卵巢表面形成红色或褐色斑点或小囊泡，随着病情进展，因反复出血导致囊泡内积血逐渐增多，出现单个或多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿，因囊肿内含暗褐色黏稠陈旧血，似巧克力液体，故又称卵巢巧克力囊肿[5，6]。卵巢子宫内膜异位囊肿手术治疗首选腹腔镜。常用的术式为囊肿抽吸术、开窗术和用激光束或电凝消融囊肿壁及囊肿剥除术[7]。经临床实验表明，囊肿剥除术的手术方式可完全去除子宫内膜样囊壁，降低复发率，成为卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜手术的首选[8]。尽管腹腔镜具备微创、术后恢复快等优点，但它在一定程度上会造成卵巢组织的损伤，影响卵巢的储备功能[9]。同时非子宫内膜样卵巢囊肿通常有完整的囊肿壁，与卵巢界限分明，而卵巢子宫内膜异位囊肿却因异位的子宫内膜嵌入生长于卵巢皮层中，子宫内膜异位囊肿与正常卵巢皮层没有明显界限，在剥除术中容易将正常卵巢组织剥除，刘开江等[10]观察到子宫内膜异位囊肿患者有54%被切除正常卵巢组织，而非子宫内膜样囊肿患者仅有6%，研究证明卵巢子宫内膜异位囊肿与卵巢其他良性包块不同，巧克力囊肿存在，本身可破坏卵巢储备功能，故手术中如何保护卵巢功能显得尤为重要。
因卵巢的巧克力囊肿壁常侵蚀卵巢皮质及周围组织，粘连重，在腹腔镜下对其采取单纯剥除，易出现较广泛出血及渗血[11]，需要过多的电凝止血。双极电凝的高频电流对卵巢组织产生热效应，使卵巢组织细胞发生变性、坏死，起到止血的作用[12，13]。并且剥离中因解剖层次不清，容易将正常卵巢组织同时剥离，造成正常卵巢组织的丢失。A组术后1个月AFC低于术前及B组术后，FSH、FSH/LH及E2较术前及B组术后升高，提示A组术后卵巢储备功能下降。卵巢储备功能的降低可能与正常卵巢组织的丢失及电凝止血时热损伤对卵巢组织造成损害有关，腹腔镜下采取双极电凝止血，因出血多，层次不清，可能存在对卵巢过度电凝的情况，进一步加重对卵巢的损害[14，15]。B组术中采取切开卵巢皮质，囊液吸净后，于卵巢囊肿壁和卵巢皮质之间注入稀释后的垂体后叶素盐水，形成水分离后再剥离囊壁。因水分离后边界清楚，故能轻松剥离囊壁。垂体后叶素能使卵巢血管收缩，减少了卵巢皮质的渗血，致术中出血减少，解剖层次更清晰，易于发现正常卵巢组织与巧克力囊壁的边界，避免了正常卵巢组织的丢失。卵巢创面采用缝合止血，避免了电凝对卵巢的损伤。B组手术时间较A组长，可能与缝合卵巢耗时长有关。B组术后AFC较术前减少，但差异无统计学意义。B组手术前后激素水平变化差异无统计学意义。B组术后卵巢储备功能正常。综上所述，腹腔镜下子宫内膜异位囊肿剥除术中采用垂体后叶素盐水形成水分离后剥离囊壁及缝合处理卵巢创面的方式，术中出血少，对残留的卵巢组织的损伤最小化，更有利于术后残留的卵巢组织继续发挥其生理功能。该术式安全、有效，最大限度保护了卵巢功能，值得推广。
参考文献：
[1]中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组.妇科腹腔镜诊治规范[J].中华妇产科杂志，2012，47（9）：716-718.
[2]邓波，章晓梅，任平，等.五种预测卵巢储备指标的临床研究[J].中国优生与遗传杂志，2006，14（4）：102-104.
[3]王丹丹，杨清.腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿两种剥除方法对卵巢储备功能的影响[J].中国医科大学学报，2013，42（6）：561-563.
[4]周婷，邹放军.腹腔镜卵巢内膜异位症囊肿剥除术中不同止血方法对卵巢储备功能的影响及术后疗效分析[J].中国现代手术学杂志，2013，17（5）：382-383.
[5]孙爱军，薛薇.不孕患者子宫内膜异位囊肿的手术决策及卵巢功能保护问题[J].实用妇产科杂志，2012，28（8）：617-619.
[6]单莉莉，王中海.腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症合并不孕的临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志，2009，5（3）：267-271.
[7]马建婷，邵华江，苏晓敏，等.腹腔镜下巧克力囊肿剔除术不同止血法对卵巢功能的影响[J].中国内镜杂志，2012，18（1）：1-5.
[8]刘继荣.腹腔镜双侧卵巢囊肿剥除术创面不同止血法对年轻患者性激素水平的早期影响[J].中华危重症医学杂志，2012，5（6）：396-399.
[9]程玉芬，艾小燕，张晓玲.腹腔镜手术中电灼伤对卵巢功能的影响[J].实用妇产科杂志，2010，26（3）：230-232.
[10]刘开江，崔丽青，刘青.腹腔镜卵巢囊肿剔除术中不同止血方式对卵巢女性的激素水平影响[J].中国微创外科杂志，2011，11（1）：38-41.
[11]叶远征，王彦红，何艳，等.腹腔镜不同术式治疗卵巢子宫内膜异位囊肿疗效及安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志，2013，13（1）：55-61.
[12]吴春玲.腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术不同止血方法对卵巢储备功能的影响[J].中国妇幼保健，2012，27（29）：4641-4643.
[13]刘玉娟，周洪贵，李桂平，等.腹腔镜下电凝和缝合止血对残留卵巢储备功能影响的对比研究[J].实用妇产科杂志，2012，28（6）：441-443.
[14]金瑞林，王静波，贾和平.腹腔镜下单侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中采用双极电凝止血对卵巢储备功能的影响[J].解放军医药杂志，2012，24（10）：31-33.
[15]郭江虹.不同止血方法对卵巢囊肿术后卵巢功能恢复的影响[J].中国医学创新，2013，10（6）：1-3.