四川省郫县人民医院外四科611730
摘要：目的探讨程序性死亡配体1（Programmeddeathligand1，PD-L1）在非肌层浸润性膀胱癌组织中的表达情况及对术后采用膀胱灌注治疗效果的影响作用。方法选取本院泌尿外科收治的60例术后病理检查确诊为非肌层浸润性膀胱癌患者的病理组织标本（膀胱癌组），病理科既往病理检查收集的20例正常膀胱组织标本（正常组），分析PD-L1表达与患者的病理临床特征的关系及对患者灌注治疗预后效果的影响作用。结果PD-L1在膀胱癌组织中的阳性表达率（60.00%）显著高于正常组（0%），差异具有统计学意义（P<0.05）。PD-L1在膀胱癌组织中的阳性表达率患者肿瘤病理分期关系密切（P<0.05）。PD-L1阳性表达的膀胱癌患者的3年无瘤生存率（75%）显著低于PD-L1阴性表达的膀胱癌患者的3年无瘤生存率（95.83%）（P<0.05）。PD-L1阳性表达的膀胱癌患者的3年生存率（86.11%）低于PD-L1阴性表达的膀胱癌患者的3年生存率（95.83%），但差异无统计学意义（P>0.05）。结论PD-L1在非肌层浸润性膀胱癌组织中呈高表达，并且与患者的肿瘤病理分期具有一定的关系，PD-L1阴性表达患者3年无瘤生存率高于阳性患者。
关键词：程序性死亡配体-1；非肌层浸润膀胱癌；膀胱；灌注治疗；预后
TheexpressionofPD-L1innonmuscleinvasivebladdercanceranditseffectonpostoperativebladderperfusion
ChenLiangWuBoChenGuo
（ThefourfamiliesofthePixianpeople'sHospitalofSichuanProvince，611730）
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheexpressionof-1（PD-L1）innonmuscleinvasivebladdercancertissuesanditseffectonbladderperfusion.MethodsSelectedthehospitalof60casesofpostoperativepathologicalexaminationconfirmedthediagnosisofnonmuscleinvasivebladdercancertissue（bladdercancergroup），DepartmentofPathology；previouspathologicalexaminationcollected20casesofnormalbladdertissuespecimens（normalgroup），ToanalyzetherelationshipbetweenPD-L1expressionandpatientage，sexandthepathologicclinicalfeaturesandinfluenceofperfusioninpatientswiththeeffectofthetreatmentofprognosis.ResultsPD-L1expressionrate（60.00%）inbladdercancertissueswassignificantlyhigherthannormalgroup（0%）andthedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.PD-L1expressioninpatientswithbladdercarcinomatumorstagingcloselyrelated（P<0.05）.3-yeardisease-freesurvivalofpatientswithbladdercancer，thepositiveexpressionofPD-L1（75%）wassignificantlylowerthanthenegativeexpressionofPD-L1bladdercancer3-yearsurvivalrate（95.83%）（P<0.05）.PD-L13-yearsurvivalrate（86.11%）patientswithbladdercancerthanthosewithnegativeexpressionofPD-L1expressioninpatientswithbladdercancer3-yearsurvivalrate（95.83%），butthedifferencewasnotstatisticallysignificant（P>0.05）.ConclusionPD-L1innonmuscleinvasivebladdercancertissuesshowedhighexpression，andwithpatients'tumorpathologystagingwithacertainrelationship，PD-L1negativeexpressioninpatientswith3yearsdisease-freesurvivalrateishigherthanthepositivepatients.
【Keywords】Programmeddeathligand-1；nonmuscleinvasivebladdercancer；bladderperfusiontherapy
在临床中，非肌层浸润性膀胱癌（non-muscleinvasivebladdercancer，NMIBC）约占到整个初发膀胱肿瘤的3/4～4/5[1]。目前治疗该肿瘤的常规方式为经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethralresectionofbladdertumor，TURBT），但其对于中危及高危NMIBC患者治疗效果欠佳，且约70％中、高危患者行TURBT术后约半年到一年内肿瘤复发率较高[2]，部分患者甚至复发后进阶到更高分期，故应对中危以上NMIBC患者采取术后辅助性膀胱灌注治疗，但研究显示选择合适的灌注药物能够显著影响肿瘤复发和进展，并和肿瘤免疫逃逸机制具有一定相关性。程序性死亡配体-1（PD-L1）作为共刺激分子B7家族成员之一，其主要在T及B淋巴细胞内，并和受体PD-1相互结合加快细胞凋亡速度[3]，同时可抑制肿瘤细胞宿主的免疫功能，能够显著影响肿瘤免疫逃逸机制。但目前关于其和NMIBC复发、进展和对灌注药物选择间关系的研究仍处于起步阶段[4]。本文研究性分析我院泌尿外科收治的60例术后病理检查确诊为NMIBC患者的病理组织标本，旨在探讨PD-L1在膀胱癌组织中的表达情况及对术后采用膀胱灌注治疗效果的影响，结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院泌尿外科收治的60例术后病理检查确诊为非肌层浸润性膀胱癌患者的病理组织标本（膀胱癌组），和病理科既往病理检查收集的20例正常膀胱组织标本（正常组）。膀胱癌组60例患者，年龄39～72岁，平均年龄（56.94±8.12）岁，其中男性39例、女性21例，肿瘤病理分期：pTa33例，pT127例。pTis为膀胱原位癌，分化差，属于高度恶性肿瘤，不纳入本研究。病理学分级：G1级14例、G2级33例、G3级13例。正常组20例。研究对象，年龄33～70岁，平均年龄（53.94±9.18）岁，其中男性13例、女性7例。两组研究对象的年龄、性别构成差异均无统计学意义（P>0.05）。
纳入标准：①膀胱癌组患者均为本院首诊患者，均实施经尿道膀胱肿瘤电切术治疗[5]；②术后采集患者标本进行病理检查明确诊断为非肌层浸润性膀胱癌[5]；③在本院实施手术治疗前未接受放化疗等治疗措施；④术后接受膀胱灌注治疗及随访观察。
排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤的患者；②术前接受放疗或化疗等其他治疗措施的患者；③病历资料不完整、术后未接受灌注治疗及随访的患者。
1.2免疫组织化学染色法（PV-6000）
全部标本用40g/L多聚甲醛溶液进行固定，用石蜡包埋并连续切片，切片厚度约4μm。后采取PV－6000两步免疫组化法染色，染色步骤严格按试剂盒说明书进行，通用型二步法检测试剂盒（PV-6000）购自北京欣兴唐生物科技有限公司，后加入不同一抗孵育30min后，后加入PV－6000工作液，并用辣根过氧化物酶（DAB）染色、苏木精复染、脱水、透明，最后用中性树胶封片。
1.3免疫组化结果判定
PD-L1免疫组织化学法的结果判定标准，PD-L1免疫组化染色阳性表达为黄色、棕黄色，主要着色部位为细胞膜或者细胞质；选择染色良好的病理切片在400倍光镜下观察，每个高倍镜视野计数100个细胞，按照着色强度进行分级，无色：0分；淡黄色：1分；棕黄色：2分，褐色：3分；显微镜下染色阳性细胞计数：1%～25%：1分；26%～75%：2分；>75%：3分；两个得分项目相乘为最终评分，为总分≦3分，阴性表达（-）；>3分，阳性表达（+）。1.4灌注治疗方法
全部患者术后即可采取表柔比星灌注化疗，灌注方案为1+18；即术后即刻灌注一次，之后每一周灌注一次共四周，此后每个月灌注一次共14次，若患者手术创面较大或合并严重血尿，可推后至四天以后。灌注液选择50mg艾达生（国药准字H19990280，海正辉瑞制药有限公司生产），加50mL注射用水，灌注方案见上述灌注方法。
1.5随访
观察记录每次灌注后患者全身及局部情况，每三个月复查膀胱镜，明确有无肿瘤复发。
1.6统计学方法
数据分析及统计在专业软件SPSS19.0软件包中处理，计量指标采用均数±标准差（）表示，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用检验。P<0.05表示两组指标差异具有统计学意义。
2结果
2.1PD-L1的表达情况分析
PD-L1在膀胱癌组织中的阳性表达率（60.00%）显著高于正常组（0%）且差异具有统计学意义（p<0.05），见表1。图1为正常膀胱组织免疫组化染色图，未见PD-L1阳性着色颗粒；图2为膀胱癌组织免疫组化染色图，可见PD-L1阳性表达，细胞膜、细胞质可见棕黄色着色。
表1PD-L1在膀胱癌组织中的表达情况分析[n（%）]
图1正常膀胱组织中未见PD-L1表达（×400）图2膀胱癌组织中PD-L1表达阳性（×400）
2.2PD-L1的表达与膀胱癌患者的临床病理特征的关系
PD-L1在膀胱癌组织中的阳性表达率与患者的年龄、性别、肿瘤分级、肿瘤大小关系不具有统计学意义（P>0.05），PD-L1在膀胱癌组织中的表达与患者肿瘤病理分期关系密切（P<0.05）。见表2。
表2PD-L1的表达与膀胱癌患者的临床病理特征的关系
3.讨论
目前，在泌尿系统肿瘤中，膀胱癌的发病率逐年升高，已逐渐成为一种高发性恶性肿瘤。在初诊膀胱癌中，非肌层浸润性膀胱癌所占比例最高，可达到70%以上，其常规的首选治疗方式为经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethralresectionofbladdertumor，TURBT）。但约70%的中、高危NMIBC患者在行TURBT后1~2年内，仍出现较高的复发率，且约1/4的复发患者可进一步恶化为更严重的膀胱肿瘤。研究显示，行TURBT术治疗后，若中、高危NMIBC患者接受辅助性膀胱灌注治疗，其术后肿瘤复发率可降低50%[6-7]，辅助性膀胱灌注治疗主要分膀胱灌注化疗和免疫治疗，其中膀胱灌注化疗常用药物有丝裂霉素、表柔比星等，膀胱灌注免疫治疗常用药物有卡介苗（BCG）。理想的膀胱灌注药物应具有能达到膀胱上皮内高药物浓度，肿瘤细胞敏感性高，全身吸收量少、不良毒副作用小等特点。本文患者术后灌注表柔比星，可抑制DNA和RNA的合成，具有抗肿瘤的作用，作为膀胱灌注药物可有效预防肿瘤复发和进展。
PD-L1作为一种从cDNA中发现的跨膜蛋白因子，其位于染色体基因片段9P24.2上，其结构包含290个氨基，属于PD-1配体之一[8]。研究显示，PD-L1可在诸如心肌内皮细胞、肝肺组织细胞、骨骼肌细胞及胎盘滋养层等组织或器官内表达，且在激活B细胞、胸腺上皮细胞、单核细胞及树突状细胞等抗原递呈细胞内也有广泛分布[9]。文献报道，PD-L1能够和不同受体进行结合、作用，增强T细胞活性，加快其增殖速度[10]，使T细胞充分发挥正向和负向调控作用，且实验数据表明约2/3调控作用为负性调节。诸多研究显示，PD-L1在许多人类肿瘤组织中均可检测到，如乳腺癌、肝癌、肺癌、卵巢癌及胸腺组织肿瘤等肿瘤细胞浆内及细胞膜内浓度水平均明显高于正常机体细胞[11]，且相比之下，癌旁组织内的PD-L1浓度水平较低。研究者通过对癌组织进行人工诱导后，肿瘤细胞内的PD-L1表达水平呈现上升趋势[12]，并刺激肿瘤细胞内抗原特异性CTL含量减少，研究者推断出现此类情况的原因可能和肿瘤组织对免疫答应的保护性逃逸机制有关。但目前关于NMIBC肿瘤组织内PD-L1表达水平的研究较为少见。在本研究中，我们经免疫组化实验发现，NMIBC肿瘤组织中的PD-L1阳性表达率显著高于正常组织，差异具有统计学意义（P<0.05）。结果显示NMIBC和其他肿瘤一样，其肿瘤细胞内的PD-L1表达也明显高于正常组织水平。同时在研究中，我们还发现PD-L1在膀胱癌组织中的表达与患者肿瘤病理分期关系密切（P<0.05）。同时，我们通过对出院后NMIBC患者进行随访发现，PD-L1在膀胱癌组织中阳性表达患者的3年无瘤及有瘤生存率均低于PD-L1阴性表达的膀胱癌患者，从而进一步证实PD-L1和NMIBC发生及发展具有密切的相关性。
综上所述，我们发现PD-L1在NMIBC肿瘤组织中呈高表达状态，PD-L1有可能会成为一个判断肿瘤患者预后的新指标，临床上通过对PD-L1的检测，对于具有高风险、疾病预后较差的病人，可以尽早采取有效的预防、治疗措施。故我们需对PD-L1阳性表达患者出院后的病情进行更为细致的追踪随访，有效预防其疾病复发。
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第一作者简介：陈亮，男，1981.2，本科，郫县，主治医师，研究方向：泌尿外科。