孙黎明
（荣成中医院264300）
【中图分类号】R243【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）19-0024-02
龙胆泻肝汤出自（《太平惠民和剂局方》，录自《医方解集·泻火之剂》），此方具有泻肝胆实火，清下焦湿热之功，为中医泻肝胆湿热的名方，备受历代医家的推崇。
龙胆泻肝汤为临床常用方剂，由龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子、甘草组成。方中龙胆草善泻肝胆之实火，并能清下焦之湿热为君；黄芩、栀子、柴胡苦寒泻火；车前子、木通、泽泻清利湿热，使湿热从小便而解，均为臣药；肝为藏血之脏，肝经有热则易伤阴血，故佐以生地、当归养血益阴；甘草调和诸药为使。配合成方，共奏泻肝胆实火，清肝经湿热之功。主治肝胆实火肝经湿热循经上扰所致的胁痛、口苦、目赤、耳聋、耳肿；湿热下注所致的阴痒、阴肿、小便淋浊、妇女带下等症。上扰则头巅耳目作痛，或听力失聪；旁及两胁则为痛且口苦；下注则循足厥阴肝经所络阴器而为肿痛、阴痒。湿热下注膀胱则为淋痛等症。故方用龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为本方泻火除湿两擅其功的君药。黄芩、栀子具有苦寒泻火之功，在本方配伍龙胆草，为臣药。泽泻、木通、车前子清热利湿，使湿热从水道排除。肝主藏血，肝经有热，本易耗伤阴血，加用苦寒燥湿，再耗其阴，故用生地、当归滋养阴血，以使标本兼顾。方用柴胡，是为引诸药入肝胆而设，甘草有调和诸药之效。综观全方，是泻中有补，利中有滋，以使火降热清，循经所发诸证乃克相应而愈。
《医宗金鉴·删补名医方论》：“胁痛口苦，耳聋耳肿，乃胆经之为病也。阴痿阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。故用龙胆草泻肝胆之火，以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴，使诸湿热有所从出也。然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝。盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。而妙在泻肝之剂，反作补肝之药，寓有战胜抚绥之义矣。”
在现代临床实践中，运用此方加减治疗病症，都可以获得良好效果。
1.肝炎患者王某，男，56岁。诊见：纳呆、乏力、手足心热、肌肉和关节痛、咽干咽痛、口苦胁痛、心烦恶心、呕吐、腹痛。大便干，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数。体征：肝脏轻度肿大，可触及质地中等硬度的肝脏，有压痛、叩击痛。诊断为肝炎，证属肝胆湿热，治宜清肝火利湿热，方用龙胆泻肝汤
加减。《医方解集·泻火之剂》说，龙胆泻肝汤“治肝胆经实火湿热，胁痛耳聋，胆溢口苦，筋痿阴汗，阴肿阴痛，白浊溲血。胁者，肝胆之部也，火盛故作痛。……或汗或肿或痛，白浊溲血，皆肝火也。”方中以龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热。《本草思辨录》谓其“味苦有涩，苦主发，涩主收，即发即收，其用在少阳者少，在厥阴者多。故用龙胆草皆取其泻肝。”同时，“更以黄芩清上，山栀导下，佐之以木通、车前、泽泻，引邪热从小肠膀胱而出”（《成方便读·卷三》）。
根据中医治则，“热者寒之”，用苦寒之药直折其火，为肝火证的正治之法。虑及湿热之证，单用清热泻火，恐效有不迨，更用利小便之法，给邪以出路，使湿热之邪迅速从小便而去。然而肝性喜条达、主疏泄、恶抑郁，如邪火抑郁，则木不舒，肝气郁久可化火，故方中泻肝清肝，还不忘疏肝。
因患者心烦口苦胁痛，属肝气郁结。《内经》指出：“木郁达之”，又说“肝欲散，急食辛以散之。”柴胡，苦、辛、微寒，《本草正义》谓“其性散”，《时氏处方学》谓其“轻清疏气”。疏肝解郁自是少不了柴胡。而方中黄芩、车前子除能清热泻火利湿外，还有清肺之功。《临证指南医案》说：”人生之气机应乎天地自然，肝从右而降。”认为“肝升”、“肺降”是保证人体气机正常运动中的一对主要矛盾，二者升降协调是机体气机通畅的一个重要环节。肺气得降，肝气能升，升降协调，则肝得疏泄。故方中黄芩、车前子还有间接疏肝之功。
2、失眠患者张某，男，52岁。2006年9月24日初诊。患失眠10余年，多方求治不愈，近5天加重。头晕脑胀、失眠、脑鸣作响，头痛时作，两目干涩，手足心热，咽干，口苦，纳呆，大便干，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数。诊断为失眠，证属肝胆湿热，治宜清肝火利湿热，方用龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草、栀子、黄芩各15g，木通、车前子、泽泻、川芎、郁李仁各10g，菊花、柴胡、当归各12g，酸枣仁、合欢皮、夜交藤各9g，3剂，每日1剂，水煎服，尽剂后晚上能入睡6h，效不更方，续进3剂，睡眠能达8h，随访1年未复发。
失眠属中医学的“不寐”范畴。中医认为，肝主疏泄，具有调畅精神、安定情志的作用。情志失常，肝气郁结，郁而化火，即可导致失眠的发生。失眠患者思虑过度，劳心伤神，心烦易怒，肝失条达，气郁不舒，郁而化火，火性炎上，扰动心神，神不得安则失眠（不寐），并伴发程度不同的肝郁化火的全身症状、体征。本例失眠为痰蒙清窍，热伤肝络所致。方中用龙胆泻肝汤清肝利湿，菊花清肝明目引药上行，郁李仁润肠通便，使火邪从大便而出，酌情加酸枣仁、合欢皮、夜交藤等药物以宁心安神，以达到改善睡眠的作用。全方清肝胆实火，利肝胆湿热，肝火清，使肝得以疏，郁得以解，火得以泻，神得以安，则失眠自愈。
3、肢麻浮肿张某，女，32。半年来上肢麻木，时轻时重，重则双手不能握拳，下肢浮肿。伴食欲不振，脘腹胀满，大便溏泻。舌质红绛，苔黄腻，脉沉数。投龙胆泻肝汤加益母草、佛手、香橼3剂，诸症大减。
《素问·六节脏象论》言肝为“罢极之本”，罢极之本指四肢。《灵枢·九针论》云：“肝主筋”，筋即筋膜，筋膜得其所养，则运动有力而灵活，否则就会出现肢体麻木，屈伸不利。肝主疏泄，条达气机，使津液的输布、代谢正常。一旦失常，则产生痰湿、水浊等病理产物，停于肠胃则出现腹胀便溏，循经郁于肌肤，则出现浮肿。本案属肝经湿热，用龙胆泻肝汤清除湿热，加益母草利水消肿，加佛手、香橼健脾利湿除胀，标本得治，筋膜得养。
4、足跟疼痛张某，女，56岁。足跟疼痛2年余，不敢站立，行路蹒跚，体胖腰圆，满面通红如醉酒状。舌胖嫩，齿痕多，脉沉数。前医按肾虚诊治，服补肾药数剂，久治无效，笔者投龙胆泻肝汤加薏苡仁、防己、木瓜、通草，服5剂，足跟痛除。
《素问·五脏生成论》：“肝受血能视，足受血能步，掌受血能握，指受血能摄。”本例并非血虚不荣，足跟失养而痛不能步，乃肝经湿热下注。湿为阴邪，易扰阴位，足跟为人体最低下之处，水湿之邪下沉足跟，湿阻血脉，不通则痛，前有众医，以虚证诊治，投以补药，邪不能出，故不愈。用龙胆泻肝汤加薏苡仁、木瓜等药，湿热得除，诸症自消。
以上所列案例，病症各异，但病机却相同，均系肝经实热与湿热为患所致，故投龙胆泻肝汤收效，体现了祖国医学异病同治的原则。现代医学研究证实，方中龙胆草、栀子、黄芩具有抗组织胺作用，能改善血管壁通透性，降低局部组织的炎症反应。动物试验结果也证实，本方能增加胸腺重量，增强腹腔巨噬细胞吞噬功能，促进淋巴细胞转化，具有提高机体免疫功能的作用。由此可见，龙胆泻肝汤（丸）所以能广泛运用于临床，与该方能增加机体抗组织胺能力及提高机体免疫能力密切相关。