（安徽医科大学第一附属医院肿瘤科一病区安徽合肥230022）
【摘要】目的：观察肿瘤患者皮下注射低分子肝素抗凝治疗皮下出血率及出血面积大小，同时找出有效的护理方法。方法：选择合并血液高凝状态并使用低分子肝素抗凝治疗的恶性肿瘤患者90例，观察皮下出血的例数及面积的大小。结果：肿瘤患者皮下注射低分子肝素治疗，皮下出血为其主要并发症。结论：提高低分子肝素皮下注射的细节护理，十分必要。
【关键词】低分子肝素;出血;护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）25-0244-02
抗凝治疗对恶性肿瘤患者的生存质量和预后有重要意义。近年来，低分子肝素(low-molecular-weight-heparinLMWH)在预防肿瘤患者血液高凝状态及深静脉血栓中广为使用，且效果比较理想。本文就LMWH的使用方法及出血情况进行了研究，现总结如下。
1.临床资料与方法
1.1临床资料
收集2014年9月至2015年9月笔者科室应用低分子肝素治疗的肿瘤患者90例，男55例，女35例；年龄30～82(平均54.5)岁。所有患者经病理细胞学检查证实为恶性肿瘤。根据医嘱使用LMWH。
1.2方法
均给予腹部皮下注射低分子肝素钙4000IU0.4ml/支，每12h一支，7d一个疗程。按常规方法抽吸药液后排气保持针管上端活塞处的空气(约0．1ml)保留，注射部位为脐上下5cm、左右10cm范围内(脐周1cm除外)，左右交替，2次注射点间距大于2cm,针头垂直进入捏起的皮肤皱折，到达皮下，抽无回血，缓慢推注药物，注射完毕后拔针，观察注射24h后局部皮下出血的例次和皮下出血面积的大小。
1.3评价标准
瘀斑直径<0.5cm为阴性(未出血),0.5～1cm为轻度出血,1～2cm为中度出血,>2cm为重度出血[1]。
2.结果
其中重度出血1例，局部出血时间达3min，瘀斑面积达8*10cm2。
3.讨论
LMWH虽然较普通肝素出血的危险性较小，不需要实验室监测，但其毕竟是一种抗凝、抗血栓药物，皮下出血的危险性依然存在，注射局部出现出血是其主要的不良反应。
①用药前全面评估,为防止LMWH引起的皮肤黏膜出血，应避免与非甾体类抗炎药，水杨酸类药，其它抗凝药等影响血小板功能的药物同时应用，在使用过程中，应密切观察有无出血，血小板减少等情况发生。②注射部位，LMWH在脂肪中容易弥散、吸收。可以选择腹部注射，如果腹部皮下脂肪较薄,厚度<30mm的患者则需慎重操作。③注射角度及深浅度选择LMWH皮下注射采用垂直进针，缓慢推注药液,在注射药液过程中保持皮肤褶皱,使药液均匀进入皮下组织。根据患者的胖瘦，选择进针深度，一般约1cm，使进入脂肪层为宜，进针过深易使药液注入肌层，肌层毛细血管丰富易形成血肿，机化后形成硬结；进针过浅则使药液进入皮内引起疼痛、出血。④注射针头不带药，应用1ml注射器抽吸药液后，注射器内预留0.1ml空气，将空气弹至药液上方，若针尖上悬有药液，应用无菌干棉签吸去，或更换针头，注射完毕后刚好使0．1ml空气遗留在针管乳头部位，阻止药液返流。⑤注射持续时间及停留时间，研究证实皮下注射低分子肝素推注时间30s，可使皮下出血发生率大大降低。注射完毕“停留5s”使针尖药液全部滴入皮下，避免拔针时药液返流，刺激皮肤[2]。能有效减少注射局部淤斑的大小和数量。⑥按压时间及力度，单一使用LMWH抗凝治疗的患者一般压迫时间3min。指导患者或家属使用中指和食指指腹按压注射部位，按压力度以皮肤下陷1cm～1.5cm为宜。局部压迫3min后能有效降低较大面积出血的发生率。⑦规律轮换间隔注射LMWH皮下注射浓度高，对局部毛细血管破坏作用强，容易引起出血，所以最好轮流注射，2次注射点间距2cm以上[3]。⑧用药后观察，用药后加强对患者的观察，在用药期间、每次注射前后均应该详细检查患者的局部出血情况、全身各系统有无出血倾向以及其他不良反应。⑨出血的处理，加压包扎：当患者发生皮下出血时，应首先停止注射药物，然后在医生知晓的情况下进行局部按压。冷敷：注射前和注射后给与冷敷5min可以预防和减少皮下出血的发生。但在气温低时可能会使患者出现寒战，感觉不适，尤其是身体虚弱的老年患者禁用。水胶体敷料治疗：水胶体敷料可保证局部组织正常代谢，所以对皮下瘀斑和硬结，越早使用效果越好。能大大缩短皮肤淤青消退时间，降低患者疼痛程度。
综上所述，应用LMWH时，应该全面评估患者的病情、局部皮肤及全身情况，正确选择注射部位，掌握注射方法、注射深度角度、皮肤皱褶垂直进针、缓慢推注、注射后适当加压和规律轮换间隔注射等避免LMWH皮下注射局部出血的可行性措施,重视低分子肝素皮下注射的护理细节。再者，医务人员应熟悉LMWH的药理作用、不良反应和处理方法，减轻患者的痛苦，保证低分子肝素的安全使用，提高患者满意度。
【参考文献】
[1]甄严杰,王燕.低分子肝素皮下注射压迫时间与皮肤反应关系的探讨[J].现代中西医结合杂志，2011.20(29):3737一3738.
[2]张竹青，贾晓燕．低分子肝素钠皮下注射方法的改进[J]．护理研究，2009，23（12）：3322-3323．
[3]杨朝霞,曾伟.皮下注射低分子肝素的新方法[J].齐鲁护理杂志,2002,8(5):382.