鲍二臣施卓钰（江苏省新沂市人民医院江苏新沂221400）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）34-0078-01
【摘要】目的探讨B-lynch缝合术在治疗前置胎盘引起的产后出血中的应用价值。方法对18例因前置胎盘致剖宫产术中产后出血的病例采用B-lynch缝合术治疗，观察其止血效果。结果18例治疗后出血减少，无继发产后出血，成功保留了子宫，术后无任何并发症发生。结论B-lynch缝合术具有操作简单、止血迅速可靠，且能保留子宫等优点，是治疗前置胎盘所致的剖宫产术中产后出血的有效止血方法。
【关键词】前置胎盘产后出血B-lynch缝合术
产后出血是产科常见的并发症，居产妇死亡原因的第一位，而宫缩乏力性产后出血又居产后出血的首位。因此，及时有效的处理宫缩乏力性产后出血，对降低产妇死亡率极为关键。在常规方法治疗产后出血无效的情况下，为了抢救产妇的生命有时不得不行全子宫切除术，致使年轻妇女丧失生育功能，给产妇及家属带来严重的身心创伤。因此如何采取有效措施，迅速控制出血，在挽救产妇生命的同时又能保留子宫是广大医务工作者必须面临和解决的问题。B-lynch缝合术对子宫体部乏力所致产后出血的治疗作用已得到了普遍认可，但对于其在前置胎盘所致的子宫下段及近宫颈口处出血引起的产后出血的应用仍存在争议。本院采用B-lynch缝合术治疗18例前置胎盘所致的产后出血，取得满意效果。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料本院2008年2月至2011年2月共分娩5152例，剖宫产2250例（43.7%、2250/5152）。发生剖宫产产后出血96例（4.3%、96/2250）,22例为前置胎盘所致出血，其中18例（81.8%、18/22）经常规处理仍出血的患者实施B-lynch缝合术止血。纳入病例均有完整病历记录。年龄20-35，孕周34～39周。剖宫产指征包括部分及中央型前置胎盘35例。所有病例均无血液系统疾病，均采用硬膜外麻醉或腰麻下子宫下段剖宫产术。新生儿体重3200～4700g，采用容积法与称重法相结合判断术中出血量，并按1987年全国产后出血防治协作组制定的方法，按血液相对密度1.05换算成毫升数[1]。
1.2出血原因、时间18例出血发生在胎儿、胎盘娩出后出现宫缩乏力，为部分及中央型前置胎盘，胎盘剥离面广泛出血。
1.3治疗方法
1.3.1常规方法所有病例在B-lynch缝合术前均采用了子宫体及静脉注射缩宫素，按摩子宫，出血部位“8”字缝扎，米索前列醇舌下含服或直肠给药，卡前列素氨丁三醇肌内注射或宫体注射等综合常规止血措施，同时静脉加压输液、输血处理，经5～10分钟观察，证实无效后行B-lynch外科缝合术[2]。
1.3.2B-lynch缝合术手术方法按八年制妇产科学（丰有吉、沈铿主编）方法执行。需要补充的是，因前置胎盘剥离面位置低，缝合进针点在不伤及膀胱及直肠情况下尽可能低，最好低于剥离面。如为中央型前置胎盘，剥离面低且广泛时需配合宫颈及阴道填塞纱布，术后宫底加压包扎。所有病人术后24小时内密切观察子宫硬度、宫底高度及阴道出血情况。填塞纱布者一般于术后24～48小时取出。
1.4疗效评估标准①有效：阴道流血量≤50ml/H；子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；②无效：阴道流血量＞50ml/H，子宫收缩不良，或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量＜30ml/h或无尿。
2结果
2.1一般情况本研究所观察的18例患者术中见胎盘剥离面出血范围广、出血快，予“8”字缝扎等常规方法处理止血无效，即行B-lynch缝合术，部分联合纱布填塞。
2.2B-lynch缝合术的效果术中术后根据患者失血情况予以输血补液；术毕子宫质硬，阴道无明显流血，均成功保留了子宫。
2.3随访情况术后24小时内18例患者阴道出血均约80ml，生命体征平稳。24小时之后阴道无明显流血。于术后5-7天出院，刀口愈合良好，产褥期随访未出现晚期产后出血及感染、腹痛及肠梗阻等并发症。术后随访2～8月，月经恢复正常，无子宫粘连。
3讨论
近年来随着人工流产、剖宫产率及多胎妊娠的增加，前置胎盘的发生率有增加趋势，临床上对于前置胎盘特别是部分性及中央性前置胎盘的处理较为棘手，多以剖宫产术终止妊娠。胎盘剥离后，胎盘附着面往往不易止血，常规处理为子宫肌壁注射卡前列素氨丁三醇注射液250μg,亦可用热盐水纱垫直接压迫，也可以在吸收性明胶海绵上放置凝血酶压迫出血处，或用可吸收线“8”字缝扎血窦，必要时行双侧子宫动脉或髂内动脉结扎、髂内动脉栓塞及宫腔内纱条填塞等方法止血，如仍无效可行子宫切除术。
3.1B-lynch缝合术的应用其止血机制为子宫两侧纵向缝合线拉紧加压后，使子宫呈压缩态势，走行于子宫肌壁间的血管被动关闭，出血迅速停止，其在控制子宫收缩乏力性产后出血方面具有止血快、易于操作、疗效确切、手术时间短、安全性大且保留子宫的优点[3]。但对于前置胎盘所致的广泛性、位置较低的出血面，常规的B-lynch缝合术因其缝合位置偏高，无法包涵较低的出血点，止血效果一直受到质疑。本资料18例前置胎盘性产后出血，行B-lynch缝合术时，在不损伤膀胱直肠的前提下，切口下缘进针点尽可能低于剥离面，无法越过剥离面最低点者，则结合纱条填塞宫颈及穹窿部压迫止血，均有效控制了子宫出血，避免了子宫切除，成功的挽救了患者生命，术后随访无并发症发生。
3.2体会
①子宫切口下缘及后壁处进、出针点务必低于胎盘剥离面出血点。否则，缝合线外的剥离面仍有继续出血可能，影响治疗效果。②中央型前置胎盘剥离面大，位置较低者，B-lynch缝合术无法涵盖所有剥离面时，应结合纱条填塞压迫止血。③术中配合缩宫素应用，术后继续应用缩宫素巩固疗效。
通过临床实践，我们认为B-lynch缝合术是治疗前置胎盘引起的产后出血行之有效的外科止血方法。在按摩子宫、药物应用、“8”字缝扎等无效后尽早应用，必要时结合纱条填塞。应用越早，止血效果越好。具有操作简单、手术时间短、止血迅速可靠、损伤小、恢复快、可保留子宫及无明显并发症等优点，值得临床推广使用。
参考文献
[1]陶宏器中国妇女产时及产后24小时内失血量调查[J].中华妇产科杂志.1987.22（6）:316.
[2]曹泽毅中华妇产科学临床版北京.人民卫生出版社.2010:149-153.
[3]丰有吉.沈锉妇产科学第2版北京.人民卫生出版社.2010:212-216.