万桂莲（广西桂林医学院附属医院儿科广西桂林541001)
【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0047-01
随着新生儿重症监护各种生命支持技术的应用，危重新生儿抢成功率与存活率明显提高，各种后遗症发生率也增多。早产儿发育照顾护理是指为减少早产儿应激、促进疾病康复及生长发育而实施的干预策略，由于生长发育是一个连续的过程，早产儿发育照顾及出院后仍需进行康复干预，以最终改善早产儿的预后。因此早产儿发育照顾护理后及出院后干预在国外引起很多关注，而国内相关研究较少，目前认为应更理性的认识在其临床上的应用价值。
1早产儿发育护理理论及措施
1.1营造一个宫内环境
胎儿在子宫内环境较舒适。而早产儿在宫外环境有害因素多，杂音分贝高，光线明亮，作息时间不规律，缺乏规律的有益刺激，疼痛无法预期，非预期侵入性操作频率高，肢体活动无边界。因此在实施中一些主要的护理措施：
1.1.1减少光线对早产儿的影响。
1.1.2减少噪音对早产儿的影响。
1.1.3减少侵袭性的操作。
1.2维持患儿舒适的体位
1.2.1早产儿体位早产儿的体位可影响其运动发育。以往为便于观察病情和治疗操作，早产儿被放置于仰卧位。但与俯卧位相比较，研究发现以仰卧位为主的婴儿有明显的姿势不对称、颅骨不对称和运动不对称。因此生后第1年早产儿出现上述异常姿势并非神经系统后遗症表现，而是体位放置不当所致。危重的、镇静的或极不成熟的婴儿在仰卧或俯卧位时呈蛙腿样姿势，长期的蛙腿样姿势可是髋部固定于外展和引起挛缩，从而影响以后的运动发育。此外，机械通气的患儿头处位于侧位可阻塞大脑静脉回流，因此应将患儿头部放置于正中位。
1.2.2有学者提出早产儿应通过提供体位支持改善上述不良后果，如采用“鸟巢”式体位支持可改善姿势发育，可用婴儿毯将新生儿固定于正确体位：四肢屈曲和身体对称，放置于髋部与中位线略微内收，肩部略微向前，头部应当置于正中位并与躯干保持直线，双手可自由活动，可模拟胎儿在宫内屈曲体位并和支持屈肌的发育，另外还可提供肢体活动的边界，减少早产儿应激。
1.3镇痛
由于早产儿出生后在自然环境下难以存活，需要接受各种治疗，患儿受到反复、长期的疼痛刺激，导致谷氨介导的兴奋性毒性物质释放增多，导致神经细胞的死亡。早产儿能感觉到疼痛，研究显示反复的疼痛刺激可对早产儿产生远期不良影响。早期的疼痛经验可使脑的结构和功能发生组合，导致以后对疼痛的反应发生改变。还有研究发现早期应用鲁米那预防早产儿脑室内出血能有效降低脑室内出血的发生率。因此适当药物镇静，减少侵入性操作，给予有效的静脉置管，如近外周静脉置入中心静脉导管等，尽量减少频繁穿刺可对早产儿的刺激，有创操作时给予安慰奶嘴。
1.4早期建立胃肠喂养
孕27周时开始出现非营养性吸吮动作，由快速吸吮和短暂的休息期组成，不同于营养性吸吮，后者变现为缓慢而持续的吸吮动作，研究发现在管饲养期间，给早产儿吸吮一个无孔的假乳头，有助于营养性吸吮行为的发育，促进对肠道喂养的耐受性及体质量增长，减少操作时患儿应激，缩短住院时间。最近的研究结果显示非营养性吸吮可明显减少住院天数，有助于从管饲到瓶饲的过度及进入全肠胃肠道喂养，此外还可减少足跟采血时的哭闹和胃管喂养时的防御反应。
1.5提供袋鼠式照顾
将早产儿放于母亲胸前，使母子肌肤直接接触，因类似袋鼠行为而取名为袋鼠式护理。通过触觉刺激，可促进体温调节，减少呼吸暂停发生和对氧的依赖，缩短住院天数，促进神经和认知行为的发育、增进母子关系，研究已表明有其安全性及有效性。对适合条件的早产儿，在发达国家已将袋鼠式护理列入基础护理项目。
2出院后随访及干预
2.1神经学发育随访
早产儿出院后随访：出院后7-10天，随访第1次；6月龄内每月门诊随访1次，6月龄后半年内每2个月随门诊随访1次。1岁后每半年随访1次，2岁后每年随访1次。每次随访时常规进行神经学体检，如果出现任何神经学发育可疑症状则给予家庭训练指导，如果症状持续或加重则建议家长尽早参加机构反复训练。采用全身运动质量技术评估早产儿的神经系统发育。
2.2干预的方法
2.2.1营养干预
营养干预是早产儿治疗的重要基础，早产儿的治疗和营养措施，不只是在住院期间予以重视，早产儿出院后的营养支持方案同样重要，是提高早产儿生存质量的关键环节。母乳是婴儿最好的食品，但许多实验表明母乳喂养的早产儿体重增长缓慢，常影响其早期生长。早产儿出院后喂养方式是母乳或母乳+母乳强化剂喂养以保证早产儿的正常出生发育。
2.2.2感觉干预
0～3岁是人脑发育最迅速、可塑性最强、代偿能力最好的关键期，这个时期脑结构和功能有良好的代偿能力和重组能力。感觉干预方法：包括做儿童体操、穴位按摩、功能训练、参加亲子活动等，给予视、听觉等感知觉及语言、社会适应能力等方面训练，有利于促进不成熟脑的发育，防治智力低下，增加亲子依恋，改善早产儿预后。运动发育干预包括：全身按摩、被动体操和主动体操，要求每天至少2次，每次10分钟左右。逐渐进行大运动和精细动作训练，从而促进早产儿智力发育的提高。有学者在早产儿早期干预方面已做了大量工作，程锐等采用视听刺激、水疗指针综合疗法，发现早期干预能明显促进早产儿智能发育，最终改善早产儿的预后，提高其远期生存质量。
综上所述，本项目通过对住院早产儿予环境、体位、镇痛、营养等照护模式实施发育照顾护理；出院后进行随访干预包括营养干预、感觉干预、运动发育干预。观察早产儿的体格、智力、运动及感觉发育等指标。论证发育照顾护理及出院后干预能减轻早产儿的痛苦，减少能量消耗，降低伤残发生，利于疾病的恢复和生长发育，改善早产儿的预后，提高远期生存质量。
参考文献
[1]樊杰.早产儿的发育支持护理[J].中华护理杂志，2004，34（10）：779.
[2]程锐，周晓玉，许植之，等.早产儿体格和智能发育随访与干预的探讨.江苏医药杂志,2001,27(2):120-121.
广西壮族自治区卫生厅科研课题合同号：z2012452