湖北医药学院附属人民医院创伤骨科湖北十堰442000
摘要：目的探讨肱骨近端锁定钢板（lockingproximalhumeralplate，LPHP）治疗肱骨近端粉碎性骨折疗效的影响因素。方法对2012年5月至2015年7月在我院行LPHP治疗并获得随访的40例肱骨近端粉碎性骨折患者进行回顾性分析，从患者年龄、受伤机制、骨折类型、手术时机、骨折复位质量、功能锻炼、内固定物取出时间对肩关节功能影响进行评估。结果40例患者均获得随访，肩关节功能按照Constant评分，平均77.25分，优22例，良6例，可7例，差5例，优良率70%。采用多重线性回归分析，骨折类型、手术时机、复位质量及功能锻炼对肩关节功能恢复产生影响，差异有统计学意义（P＜0.05），而患者年龄、受伤机制和内固定物取出时间对肩关节功能影响差异无统计学意义（P＞0.05）。结论LPHP治疗肱骨近端粉碎性骨折具有较好的疗效。骨折类型、手术时机、复位质量及功能锻炼是使肩关节功能良好恢复的重要影响因素，而患者年龄、受伤机制和内固定物取出时间对肩关节功能恢复影响较小。
关键词：肱骨近端骨折；粉碎；锁定钢板
由于肩关节结构的复杂性和骨折类型的多样性，肱骨近端粉碎性骨折的治疗方法各不相同，常用的有非手术治疗、钢板内固定及人工肱骨头置换术等。为探讨影响LPHP治疗效果的因素，我们对2012年5月至2015年7月在我院行LPHP治疗并获得随访的40例Neer三、四部分骨折患者进行了回顾性研究，通过统计分析患者年龄、受伤机制、骨折类型、手术时机、复位质量、功能锻炼、内固定取出时间对肩关节Constant评分的影响，为临床提供参考，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
纳入2012年5月至2015年7月收治的符合标准的患者40例，其中男16例，女24例，年龄21岁～72岁，平均55.1岁，高能量损伤26例，低能量损伤14例，Neer三部分骨折29例，四部分骨折11例。纳入标准：①Neer三、四部分新鲜骨折者；②老年患者不伴有心、肺、肾、脑等重要脏器严重疾病者；③伤前无肩关节疾病者。
1.2治疗方法
所有治疗均由同一组高级职称医师完成。术前一般情况好，合并臂丛神经损伤、肩关节脱位者急诊行骨折切开复位内固定术，其余患者均行肩肘悬吊带或石膏外固定，并给予消肿、止疼等对症治疗，完善术前检查，在生命体征平稳、肿胀消退、伤后3～10天内施行手术。手术方法：患者全麻下，采用肩前外侧切口，沿三角肌与胸大肌间隙分离进入，尽量避免骨膜下剥离，保留软组织及血供，显露骨折端，良好复位，选用适当长度的肱骨近端解剖型锁定钢板，置于结节间沟外缘1cm左右，上端在大结节顶部以下0.5cm处，根据骨折情况用数枚锁定螺钉结合松质骨螺钉及皮质骨螺钉将钢板近远端固定。如果骨折端有骨质缺损，取自体髂骨植骨或异体骨植骨，如有肩袖损伤，可将肌腱缝合在钢板的缝合孔上，修复损伤的肩关节周围软组织。确切止血，放置引流，逐层关闭切口。术后1天即指导患者开始被动功能锻炼，并在术后2～4周指导患者逐渐开始肩关节主动功能锻炼。
1.3随访
所有40例患者均获得随访，内容包括：①VAS疼痛评分；②对治疗的满意度，采用Constant绝对值评分方法，共l00分，疼痛l5分，日常生活20分，活动度40分，其中对于日常生活工作能力的评价：完全恢复工作4分，完全恢复休闲和运动4分，患肩不影响睡眠2分，手部可达头部以上l0分。③影像学评价；④病例回顾（是否延迟愈合，是否取出内固定物，是否有意外发生）；⑤并发症及意外的处理。
1.4统计学方法
应用SPSS18.0软件进行统计学分析，采用多重线性回归分析法，P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
40例患者获得了随访，平均19.7个月，X线示患者在2～8个月内达到骨性愈合，平均4.2个月，VAS疼痛评分平均2.4分。1例老年患者出现骨折未愈合、肱骨头坏死，2例患者出现肩峰撞击综合征致肩关节外展、前屈严重受限，2例患者因臂丛神经损伤致肩关节功能完全丧失，但骨折已愈合。33例患者在术后10个月内恢复日常活动和一般工作，27例患者在术后1.5年内取出内固定物，平均取出时间15.9月。
肩关节功能恢复按照Constant评分：平均77.25分，其中优22例，良6例，可7例，差5例，优良率70%。按照多重线性回归分析（见表1），骨折类型、手术时机、复位质量、功能锻炼对肩关节功能影响差异有统计学意义（P<0.05），其中，骨折类型与Constant评分相关性最高，其次依次是复位质量、功能锻炼和手术时机；而患者年龄、受伤机制、内固定取出时间则对肩关节功能影响差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
3.1LPHP的原理和优势
LPHP按照生物学内固定（BO）原则设计，与传统内固定物相比，LPHP具有如下优势[1-3]：①解剖型设计，自锁功能使其术中无需预弯，平整贴切的设计降低了肩峰撞击的危险，有利于骨折的复位；②体积较小，减少了对软组织的剥离和刺激，保护血运，缩短手术时间，减少术中出血及术后感染的风险；③钢板边缘缝合孔设计，便于术中利用缝合孔进行克氏针临时固定，便于钢板固定后进行粉碎骨块的缝合固定及关节囊和肩袖的修复；④螺钉通过锁定孔与钢板立体锁定，使骨折块、螺钉、钢板形成牢固的整体，具有良好的锚合力、抗拔出力及抗旋转能力，避免了螺钉松动或拔出造成骨折复位的丢失，特别适合骨质疏松性、粉碎性肱骨近端骨折；⑤应力遮挡小，传导力合理，有利于骨痂生长，而且不会在固定界面上产生骨吸收。
3.2影响因素的分析
（1）骨折类型：本研究显示Neer三、四部分骨折中肩关节功能Constant评分优良率差异有统计学意义，说明骨折越复杂，重要血管、神经及肩袖损伤的可能性越大，术中对骨折及周围软组织的处理难度越大，术后对肩关节功能影响就越大。（2）复位质量：骨折复位质量的好坏与肩关节功能恢复密切相关，影响复位质量的主要因素是：①大结节、颈干角及后倾角、关节面、碎骨块等的解剖复位；②正确放置钢板的位置；③肩袖损伤的修复，但是切忌过分追求解剖复位而反复暴力操作增加肱骨头坏死率。术中钢板放置的位置非常重要，位置偏高易造成肩峰下撞击；过低则会影响肱骨头以及大结节的固定效果，导致固定失效。Angibaud[4]等认为钢板应放置于结节间沟后1cm，近端不超过大结节顶点下0.5cm，才能使螺钉平行肱骨头且位于头颈中央，使螺钉固定骨量最多，达到牢固固定的目的，并且由于肱骨近端大结节下呈圆柱形，大结节至三角肌粗隆区骨面比较光整，使得该区域适合放置钢板。另外任何移位的大结节骨折都表明存在肩袖损伤，术中强调大、小结节的复位固定是恢复肩袖功能的关键，可以利用LPHP缝合孔固定肱骨大小结节，修补肩袖。（3）功能锻炼：早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。但由于肱骨近端骨折常涉及大小结节及肩袖、肌肉止点，因此早期功能锻炼中需避免肌肉主动收缩而造成的结节骨折移位；同时肱骨外科颈骨折牢固固定比较困难，故在术后早期应强调被动锻炼，直到术后第4周骨折初步愈合后，才可进行主动锻炼。（4）手术时机：早期手术可以预防瘢痕形成、肌肉挛缩、骨质吸收和异位骨化形成，并能降低手术难度、缓解疼痛。Moeckel等（1992年）研究也认为术前时间的延迟与临床疗效差有相关性。目前，普遍认为手术时机为伤后2周内[5]。
3.3．年龄、受伤机制、内固定取出时间对术后肩关节功能的影响
本研究显示患者年龄、受伤机制、内固定取出时间对术后肩关节功能恢复影响较小。但年龄依然是影响围手术期治疗的重要因素。年龄越大，患者身体条件越差，手术的风险越高，对功能锻炼的依从性越差，术后并发症的发生率越高。不同年龄段，肱骨近端粉碎性骨折的受伤机制不同，中青年主要与高能量损伤有关，而老年人群由于存在骨质疏松，往往与低能量损伤有关。术前应详细询问病史，了解受伤机制，对骨折有充分的了解，才能正确、合理的选择对病人的最佳手术方案。关于内固定物取出，目前临床医生对于无症状的内固定物是否取出没有统一的意见，内固定物长期滞留体内的风险也没有充分的评价。
总之，LPHP治疗肱骨近端粉碎性骨折具有较好的疗效。骨折类型、手术时机、复位质量及术后功能锻炼方法是使肩关节功能良好恢复的重要影响因素，其中骨折类型是影响肩关节功能恢复的最主要因素，其次依次是复位质量、术后功能锻炼方法和手术时机；而患者年龄、受伤机制和内固定取出时间对肩关节功能恢复影响较小。在保护骨折端血运的前提下尽可能地解剖复位、良好固定，合理处理大、小结节，修复损伤肩袖是恢复肩关节功能的关键，术后早期、积极、正确的康复锻炼是恢复肩关节功能的必要条件。
参考文献：
[1]YamamotoN，HongoM，BerglundLJ，eta1.Biomechanicalanalysisofanovellockingplatewithsmoothpegsversusaconventionallockingplatewiththreadedscrewsforproximalhumerusfractures[J].JournalofShoulderandElbowSurgery，2013，22（4）：445
[2]VerbeekPA，vandenAkker-SeheekI，WendtKW，eta1.Hemiarthroplastyversusangle-stablelockingcompressionplateosteosynthesisinthetreatmentofthree-andfour-partfracturesoftheproximalhumerusintheelderly：designofarandomizedcontrolledtrial[J].BMCmusculoskeletaldisorders，2012，13（1）：16
[3]BaeJH，OhJK，ChonCS，eta1.Thebiomechanicalperformanceoflockingplatefixationwithintramedullaryfibularstrutgraftaugmentationinthetreatmentofunstablefracturesoftheproximalhumerus[J].JournalofBone＆JointSurgery．BritishVolume，2011，93（7）：937
[4]AngibaudL，ZuckermanJD，FlurinPH，eta1.Reconstructingproximalhumeral
fracturesusingthebicipitalgrooveasalandmark[J].ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch，2007，458：168-174
[5]PrakashU，DentJA.Hemiarthroplastyforseverefracturesoftheproximalhumerus[J].JournalofShoulderandElbowSurgery，2002，11（5）：428—430
作者简介：江剑，1986年6月，男，硕士，主治医师，主要从事创伤骨科工作及研究.通讯作者：孙志波，1979年10月，男，硕士，副主任医师，主要从事创伤骨科工作及研究.