陕西省城固县人民医院723200
胎死宫中为临床常见疾病，但胎死宫中数年实属少见。我院普外科完成一例87岁老妇的手术，因陈旧性死胎宫内遗留40年，术中探查明确诊断后行陈旧性死胎清除及子宫次全切除术，现已痊愈出院。由于该例胎死宫中达40年实属罕见，且患者系高龄，术前机体状况差，存在心、肺等多种合并疾病，手术风险较大。现就该病例作以报告。
患者杨某某，女性，87岁，居民。因“发现腹部包块30余年，腹痛、腹胀、大便带血2天”之主诉入住我院消化内科。病情经过：病人30余年前发现腹部包块，因无不适未治疗，3年前腹部包块明显增大，曾来我院诊断为子宫肌瘤，家属因手术风险较大而拒绝治疗。近3年来包块渐增大，出现尿频、尿急等，5天前症状加重，每天小便10余次，每次量少。2天前，又出现腹痛、腹胀且大便带血，腹痛呈间断性绞痛，在排气解便后可缓解，其大便较干硬，表面有血丝，呈鲜红色，无粘液便，3—5次/日。因进食后腹痛、腹胀会加重，故病人不敢进食，消瘦、精神较差，故家人送来我院就诊，急诊科以“便血原因待查”之诊断收住入院。既往体健，有4女3子，47岁绝经。辅助检查：血常规：WBC：18.9×109/L，RBC：3.68×1012/L，HGB：99g/L，PLT：115×109/L。生化示：BUN：10.39mmol/LK：3.09mmol/L，Na：133.64mmol/L，Cl：91.45mmol/L，nCa：1.14mmol/L。尿常规：白细胞（+）。粪常规隐血（++）。盆腔CT：巨大子宫肌瘤伴囊变（19.7×11.5×8.1cm）。腹部B超：子宫囊实混合性肿块。盆腔MRI示：巨大子宫肌瘤伴囊变。腰椎MRI提示：腰2/3、腰3/4，腰4/5椎间盘变性、膨出并向后突出。入院诊断：1.内痔并出血失血性贫血（轻度）；2.急性尿路感染；3.电解质紊乱（低钾、低钠、低氯血症）；4.巨大盆腔肿瘤；5.腰椎退行性骨关节病；6.不全性肠梗阻。入院经抗感染、营养支持、对症等治疗后，患者仍精神差，出现发热，体温最高达40℃。尿频、尿急，血便有所减轻，但不全性肠梗阻症状加重，腹痛较剧，故请我科会诊，考虑为子宫肌瘤瘤体巨大，其中心坏死感染，且瘤体压迫直肠致不全性肠梗阻，需手术治疗。家属反复商议后转入我科治疗。经积极术前准备，于4天后在硬脊膜联合麻醉下行剖腹探查术，术中请妇产科参与。探查见子宫底已达脐水平，约20*15*16cm大小，子宫壁正常，未见肌瘤、双侧卵巢正常，宫腔内可触及骨性组织，已入小骨盆并固定，下前方与膀胱粘连紧密，左侧及底部与乙状结肠、直肠上段粘连。探查见肝胆胰脾未见异常。向膀胱内注入生理盐水约200ml，以显露膀胱，锐性加钝性分离子宫与膀胱间隙，分离时子宫壁损伤有大量褐黄色粘稠脓性液溢出，恶臭，探查确诊为宫腔内为陈旧性死胎合并感染，切开子宫探查可触及胎儿部分胸廓骨组织和颅骨组织，彻底清除宫内胎儿坏死组织、毛发和残留骨组织，行子宫次全切术。手术顺利，历时2小时30分钟，术中麻醉平稳，出血约300ML。术后入ICU。术后加强呼吸道管理，积极抗感染，对症，支持补液，支气管镜吸痰等治疗，并早期下床活动。患者术后恢复尚顺利。现已治愈出院回家休养，目前出院1月后，随访良好，无不良反应。
讨论：患者以腹部巨大包块引起肠梗阻症状入院求治。术前行检查，虽在超声及CT上发现包块内容物密度不均，考虑到卵巢囊肿，肾囊肿，子宫肌瘤等疾病，但未怀疑为陈旧性死胎。术前患者有严重感染及不全性肠梗阻，电解质紊乱，贫血及低蛋白血症，术前准备抓主要矛盾纠正电解质及贫血，尽早手术，降低进一步机体疾病负性消耗。术中探查发现系子宫后，由于病史长，子宫与膀胱及部分肠管粘连紧密。采用了先向膀胱内注水，再进行分离，且在分离膀胱和肠管时遵循宁伤子宫不伤膀胱及肠管的原则，因为子宫对于患者已失去功能，且病变确认在子宫，保证了手术顺利成功，防止了负损伤。术后患者的管理主要是维护心肺功能，加强抗感染及支持。严把输液量及输液速度，防止心力衰竭发生。术后一度出现肺部感染，由于抗感染，及时支气管镜吸痰及气道用药，得以改善。该患者系高龄老年人，少见病例，此次高难度病例的顺利治愈出院，值得以后的工作中不断总结及汲取。
参考文献：
[1]宋晓晨，魏瑗，赵扬玉，张龑，王永清，王妍，江元慧，王伽略，刘春雨.胎盘早剥合并胎死宫内分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂志，2011，12：945-948.
[2]丁晓华，潘玮华，方慧娟，田莉，伊同英，李胜玲.89例胎死宫内相关因素分析及预防措施[J].中国妇幼保健，2012，10：1483-1484.
[3]赵国斌，左莉，陈翊，郑玲，郭华.双胎妊娠之一胎死宫内原因及处理17例临床分析[J].中华全科医学，2011，03：402+414.
[4]刘萍，王云霞，杜明玉，陈子江.妊娠晚期胎死宫内与孕妇体位及持续时间相关性分析[J].罕少疾病杂志，2011，03：24-25+59.
[5]赫英东，李雨利，陈倩.双胎妊娠1胎胎死宫内13例临床病例分析[J].中国产前诊断杂志（电子版），2010，01：30-33.