康厚彬何秉勋朱智虎薛斌艾航宇廖志
（四川省西昌市凉山州第二人民医院泌尿外科四川西昌615000）
通讯作者：康厚彬，男，1975年8月出生，四川会理人，主治医师，医学学士。【摘要】目的：探讨斑马导丝引导下导尿管植入术的临床疗效和价值。方法：回顾性分析自2007年10月~2012年12月以来我院117例斑马导丝引导下导尿管植入术的临床资料。结果：115例行斑马导丝引导下导尿管置入术取得成功，平均手术时间325min，平均出血10ml，平均灌注液体量600ml；2例后尿道断裂病人置入导丝失败改行开放手术，术后留置导尿管时间因疾病不同而定，尿道损伤和尿道扩张后留置导尿管2～4周，前列腺增生者保留到择期手术。尿道损伤和狭窄者拔除导尿管后继续行尿道扩张，第一个月每周一次，以后每月一次，共计两年，随访2年，患者均未出现尿道狭窄﹑尿线变细或排尿困难。结论：斑马导丝引导下导尿管植入术具有手术时间短﹑创伤小﹑恢复快﹑疗效满意等优点，值得推广应用。
【关键词】斑马导丝；引导；导尿管植入术
【Abstract】Objective:ToinvestigatetheclinicaleffectandvalueofUrethralcatheterizationundertheguidanceofthezebraurologicalguidewire.Methods:Retrospectiveanalysistheclinicaldataof117patientsofUrethralcatheterizationundertheguidanceofthezebraurologicalguidewirefromOctober2007toDecember2012inourhospital.Results:Inthe117patients,115operationswereoccomplishedsuccessfuly,theaverageoperationtimewas32.5min,andtheaveragebleeding10ml,averagefillingliquidvolume600ml,2casesofpatientswithposteriorurethralruptureinthreadfailurereroutedtoopensurgery.postoperativeindwellingcathetertimeduetodifferentdiseases,urinarytractinjuryandurethraldilatationafter2~4weeks,detainingurethralcatheterforprostateshouldkeeptotheundergoingelectivesurgery.Thepatientsofurethralinjuryandstricturecontinuetourethraldilatationafterurethralcatheter,thefirstmonthonceaweek,thenonceamonth,atotaloftwoyears,2yearsoffollow-up,nourethralstrictureoccurred,urinelinethinnerordysuria.Conclusion:Theurethralcatheterizationundertheguidanceofthezebraurologicalguidewirehasashorteroperationtime,minortrauma,rapidrecovery,curativeeffectissatisfactory,isworthyofpopularizationandapplication.
【Keywords】Thezebraurologicalguidewire;Guidance;Urethralcatheterization
【中图分类号】R5404+6【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0143-01
导尿管植入术是临床常用的基本技能之一，一般常规采用徒手导尿，主要应用于解除尿潴留﹑尿道会师﹑诊断性导尿等。但由于各种原因，徒手导尿经常会失败，也不适宜用于一些特定的病例，所以就需要采取其他的导尿管置入术。我院自2007年10月~2012年12月对117例患者进行了斑马导丝引导下导尿管植入术，临床疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
11一般资料:本组共117例患者，均为男性，年龄15～85岁，平均年龄50岁。其中尿道骑跨伤36例，伤后4~24h就诊，均有不同程度的尿潴留，尿道外口滴血，会阴部青紫肿胀，均在院外徒手导尿失败；良性前列腺增生36例，均表现为急性尿潴留，徒手导尿失败；尿道狭窄16例，行尿道扩张后徒手导尿失败；各种原因引起强行拔出导尿管，造成尿道挫伤，再徒手置导尿管失败6例；骨盆骨折引起后尿道断裂6例；徒手导尿引起尿道损伤7例，其它原因10例。患者入院后有外伤者急诊完成X线片，B超等检查，排除骨折和其他内脏损伤，均常规急诊检查血常规，凝血功能和心电图。
12治疗方法:做好术前准备后，均行斑马导丝引导下导尿管置入术。麻醉方式根据具体情况决定。取膀胱截石位，常规消毒铺无菌巾，开启低压灌注泵，在电视监视下置入F98/8输尿管镜或者F198膀胱镜顺利进入尿道，仔细辨认尿道腔，沿尿道前壁粘膜缓慢进入膀胱。后尿道断裂和尿道骑跨伤致前尿道完全断裂者需仔细寻找近端断裂尿道，可借助F4导管或者导丝找寻。检查膀胱无异常后留置斑马导丝，退出内镜，纵行切开硅胶导尿管尖端或用12号针头从尿管尖端穿出，检查导尿管球囊无漏水后将导丝从尿管尖端穿入，经导尿管内腔拉出。上提阴茎，拉直并固定斑马导丝，尿道腔和导尿管内腔内注入少许润滑剂，将导尿管沿导丝推入膀胱内，球囊内注水固定，拉直导尿管，退出斑马导丝，结束手术。
术后如果尿道口有出血，可适当加压牵引导尿管及使用止血药。根据病情可口服﹑静脉滴注或者不使用抗生素，可给予雌激素，预防生理性的临晨勃起，保持大便通畅。
2结果
本组115例手术均一次性置管成功，手术时间5～60min，平均325min，术中出血1～20ml，平均10ml，术中灌注液体量200～1000ml，平均600ml。2例骨盆骨折患者，术中未能找到断裂尿道近端，改行耻骨上膀胱切开尿道会师术；3例会阴和阴囊肿胀明显者加做切开橡皮条引流术。行尿道会师术者留置导尿管2～4周，尿道狭窄扩张者留置尿管2周，其余患者保留尿管时间视病情决定。尿道会师术和尿道扩张术者拔出导尿管后均即行尿道软扩张，每天一次，共计一周后行金属探条尿道扩张，每周一次，满一个月后改为每月一次，共计2年时间；随访2年，患者均未出现尿道狭窄﹑尿线变细或排尿困难，Qmax＞15ml/s,无尿失禁和尿瘘，除4例骨盆骨折致后尿道断裂患者出现阳痿外，其余患者均未出现性功能障碍。
3讨论
导尿术是临床常用基本技能之一，主要用于解除尿潴留﹑留尿作细菌培养﹑准确记录尿量﹑膀胱容量和膀胱测压﹑膀胱冲洗和膀胱灌注治疗﹑盆腔器官术前准备等。临床上常用的导尿术为徒手导尿，由于各种原因，经常导致导尿管置入失败或者不宜行徒手尿管置入，如尿道断裂、尿道挫裂伤、尿道狭窄、良性前列腺增生等。
尿道断裂可分为前尿道断裂和后尿道断裂，前尿道断裂多由于尿道骑跨伤引起，而后尿道断裂多为骨盆骨折所致。尿道断裂治疗原则首先需紧急处理，防止休克，其次是尽早恢复尿道的连续性，通常引流尿液。传统的治疗方式为导尿引流，如导尿失败则行一期经会阴尿道修补及吻合术或耻骨上膀胱切开尿道会师术，或者行一期膀胱造瘘，二期再行尿道吻合术。由于伤处断裂，移位，水中等原因，徒手导尿时不易成功，而且有加重出血，加重尿道断段移位，撕裂未完全断裂的尿道，加重尿外渗；一期开放手术有损伤尿道周围血管神经和海绵体可能，加重出血和感染，术后出现尿瘘，阳痿和尿道狭窄等并发症。分期手术时不但增加手术次数，并且延长治疗时间，增加了患者的痛苦和费用，且再次手术时可能因断端分离、错位或长段狭窄，增加二期手术难度，术后再次尿道狭窄及勃起功能障碍发生率高，因此分期手速只适用于病情危重或合并其他脏器损伤的患者［1］。随着腔镜设备的不断完善和技术的逐渐成熟，目前腔内手术已成为尿道断裂﹑尿道狭窄治疗的主要术式［2］。腔镜下尿道会师术，在直视下进行，术中能明确损伤的部位和损伤程度，不易加重原创面的损伤，操作简单，创伤小，复位准确，手术时间短，恢复快，可I期恢复尿道的连续性及引流尿液，减少了术并发症的发生。
在临床工作中尿道医源性损伤常有发生，其损伤程度和范围可不一，可仅为黏膜挫伤，亦可穿破尿道甚至穿入直肠。以尿道粘膜挫裂伤最为常见，可发生在尿道的任何位置，甚至是尿道全程。本组13例医源性损伤病人，损伤程度均为尿道粘膜撕裂伤。此类尿道损伤为输尿管镜下尿道会师的最佳适应症。尿道狭窄行尿道内扩张和内切开术，在应用导丝引导下置入导尿管也提高了尿管置入的成功率，降低了并发症的发生。
在诊疗过程中，我们体会到以下几点：①斑马导丝的成功置入和引导是手术成功的关键，因为无论是尿道会师还是单纯导尿管的置入，其核心还是置入导尿管来支撑和引流，也有压迫止血的作用。②尽量选用输尿管镜，因为输尿管镜较细，进镜更容易，减轻了病人的痛苦，降低了副损伤，有利于水从尿道流出，保持视野的清洗，同时也有利于利用输尿管导管和导丝协助找寻近端尿道。③置镜时尽量以尿道粘膜为标识，特别是在尿道骑跨伤时，尿道多为不完全断裂，尿道前壁粘膜往往是完整的［3］，因为骑跨伤时最直接的受力部位为尿道后壁，损伤和水肿也最重，而由于会阴部组织和海绵体的缓冲作用，前壁往往是完整的。④控制灌注压力，特别是在行尿道会师术时，如果灌注压过低则无法保证手术视野清晰，过高则有加重尿外渗和加重尿道损伤可能，也加重了感染的几率。灌注压一般控制于50～80H2O，以手术视野清晰，不影响手术操作为准。⑤控制手术时间，特别是对于尿道断裂者，时间越长，局部水肿越重，尿瘘也越重，术后感染和尿道狭窄及几率也越高，应及时改行开放手术治疗。⑥所有前尿道损伤者术后放置导尿管2周，后尿道损伤者放置导尿管4周；导尿管最好选用全硅胶材质的，全硅胶导尿管不容易形成大肠埃习菌生物膜，未硅化处理乳胶导尿管形成生物膜细菌最多［4］；所有尿道损伤患者拔出导尿管后均需行尿道扩张治疗。
斑马导丝引导下导尿管植入术具有安全﹑微创﹑操作简单﹑效果好﹑恢复快等特点，是徒手导尿失败后一种很好的治疗选择；在治疗尿道损伤时比常规尿道会师术效果好，可作为治疗前尿道损伤的首选方法［5］。
参考文献
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