赵敏（大庆油田总医院集团金海湾医院麻醉科山东威海264209）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)26-0150-02
随着人类寿命的延长,需手术治疗的老年病人增多。但随着年龄增加与年龄相关的解剖学、生理学和药理学发生变化,造成心、肺、脑等重要器官的代偿功能下降或失代偿,增加了围手术麻醉期的风险性。我院2000～2009年对60岁以上的老年病人2003例进行手术麻醉,现对其并发症进行分析,为临床提供参考。
1资料与方法
1.1临床资料本组男1211例，女792例；年龄60～101岁,平均71.6岁,其中60～69岁820例,70～79岁669例,80～89岁309例,90～101岁5例。ASA分级Ⅰ级1418例,Ⅱ级442例,Ⅲ级140例,Ⅳ级3例。术前合并各种疾病者占72.2%,以高血压病、冠心病、老慢支、肺气肿、肺部感染、心脏病、糖尿病、ECG异常、脑血管意外后遗症、老年性痴呆等为主,其中合并1种疾病524例(26.2%),2种疾病893例(44.6%),3种以上疾病586例(29.3%)。
1.2麻醉方法术前用药:一般情况较好的择期手术病人肌注苯巴比妥钠0.1g,体弱、病重、高龄和急诊者可不用。病人入手术室监测ECG、血压、SPO2,危重和大手术需监测中心静脉压、尿量、动脉测血压等。采用静脉复合麻醉,药物以咪唑安定、丙泊酚、芬太尼或(和全麻)瑞芬太尼、阿曲库铵或维库溴铵为主。硬膜外阻滞用1.73%碳酸利多卡因为主,蛛网膜下腔阻滞用布比卡因8～13mg,麻醉平面控制在手术所要求的平面。神经丛阻滞用0.25%布比卡因与1%盐酸利多卡因等比混合液,臂丛阻滞用20～30ml,颈丛阻滞20～25ml(C4一点法)。部分病人术中辅助哌替啶或(和)咪唑安定,以减轻牵拉反应。手术中因血压下降或升高超过基础值20%时给予升压或降压药物,心率低于50次/min用阿托品纠正。
2结果
2003例手术麻醉过程顺利,所选择的麻醉方法均能满足手术需要,无严重麻醉意外和严重麻醉并发症发生,1例术中突发心肌梗死而死亡。麻醉中和术后并发症:中枢神经系统的并发症(术后意识障碍和认知障碍)11例、局麻药毒性反应1例、呼吸机依赖1例(42d才能脱机)。
3讨论
老年人心血管代偿功能较差、水电解质失衡或低血容量,对手术麻醉的耐受力较差,手术麻醉风险较大,对麻醉方法的选择和管理要求较高。老年人手术麻醉方法的选择原则是由手术部位和病情决定的,与年龄无直接关系。全麻有发生肺部感染、苏醒延迟、迟发性呼吸抑制等风险较高,应尽量选部位麻醉。在本组患者中,休克病人,中、上腹部以上手术以全麻为主,下腹部、盆腔、会阴、下肢手术以椎管内麻醉为主,上肢、锁骨和甲状腺手术以神经丛阻滞为主。
老年硬膜外腔阻滞对呼吸的影响主要是储备功能,一般不削弱静息通气。当麻醉平面在胸8以上时便可出现一定程度的呼吸受限,当达到胸2时,呼吸功能则可明显受到抑制。再由于老年病人术前多合并呼吸系统疾患,也是导致硬膜外麻醉过程中呼吸抑制的一个不可忽视的原因。术前应对老年病人充分估计病情,了解肺功能,改善通气状况。术中严格控制麻醉平面勿使超过胸2,且需常规面罩给氧,有条件的还应做脉搏血氧饱和度的监测。老年人硬膜外腔血管丰富,导管插入后可误入血管内,常规回吸时,可能未被及时发现,局麻药直接注入血管内而发生抽搐或虚脱。老年病人大多合并其它器官疾患,体质弱或呈恶液质状态,对局麻药的耐受能力差,一次给药量超过最大用量或局麻药浓度过高均可导致局麻药中毒。硬膜外给药时应遵循少量、多次的原则,并密切观察病情变化。一旦出现局麻药中毒征象,应立即停止给药,并予以面罩吸氧、镇静等对症支持治疗。
老年人多有骨质增生、黄韧带钙化、椎间隙变窄等退行性变。这不仅给硬膜外腔穿刺造成一定困难,而且还可能使导管挤压在骨质和韧带之间,造成一定程度上的拔管困难或折断。凡遇此情况切勿用暴力以免折断,可采用放松局部肌肉或热敷及变换体位等方法拔除。
老年人对全麻、镇痛、镇静催眠、局麻药等药物很敏感,对药物的耐受性和需要量均降低,术毕易出现苏醒延迟和迟发性呼吸抑制,可通过术毕加强监护、延缓气管拔管时间和麻醉复苏时间等处理。1例局麻药毒性反应是臂丛神经阻滞患者,注药后15min病人出现烦躁不安,经静脉注射丙泊酚70mg后好转,30min后继续手术。
杓状软骨脱位是全麻气管插管罕见的并发症,为插管时喉镜片插入过深,并作上提手法时造成,与操作者的动作较粗鲁、上提手法时用力重和技术不够熟练有关。本组有4例杓状软骨脱位,病种均是消化道疾病,病人消瘦、贫血、低蛋白血症,体质较差。另外,与老年患者的关节韧带弹性较差及松弛,在外力作用下极易脱位有关。预防和处理杓状软骨脱位的措施:①力求麻醉诱导平稳,气管插管操作轻柔、熟练,尤其是老年患者更应强调动作的轻柔;②术后出现严重声嘶者,应尽快做喉镜检查,一旦杓状软骨脱位确诊应立即手术复位;③复位后注意配合激素、抗炎、喉头雾化治疗和加强支持疗法等综合疗法;④病人一般情况较差者复位后可能再次发生脱位,需反复多次复位。本组1例患者共作了3次杓状软骨复位术,历时31d才恢复。