第三军大学第三附属医院野战外科研究所肝胆外科重庆400042
【摘要】目的：对肝胆术后T管拔除并发胆漏进行观察和护理,并对效果进行评价。方法：选取2011年1月~2013年12月间到本院进行手术,并发术后T管拔除胆漏的患者6例,对其进行胆漏的观察和护理,总结观察护理过程和护理效果，胆漏是肝胆外科常见的术后并发症之一，发病率为0.5%-2.4%，患者可出现腹痛、黄疸、发热等症状，从腹腔引流管引流出胆汁样液体，甚至出现腹膜刺激征，临床上应尽可能早期发现胆漏并采取相应的治疗、护理措施，对缩短胆漏的时促进漏口早日愈合显得尤为重要。结果：6例患者经过术后并发胆漏的及时处理和观察护理后均治愈出院。结论：肝胆术后并发胆漏应给予腹腔管引流以及抗生素防治感染,做好严密的病情观察和精心的护理,是保证患者获得良好预后的关键。
【关键词】胆漏；观察；引流；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1764-8999（2015）7-0666-02
1临床资料
1.1一般资料6例患者中男4例，女2例，平均年龄49.6岁。其中切除术损3例胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术后胆漏，2例拔出T管后胆漏，1例胆总管胆肠吻合术后胆漏，平均每天漏出量为300-500ml左右。
1.2治疗方法4例胆漏患者均予以非手术治疗，即抗感染，营养支持，生长抑制激素及质子泵抑制剂的应用等治疗，其中2例已经拔除引流管者在经原先的引流孔重新置入引流管引流，引流管早期用负压引流，引流量明显减少后，改为普通压引流。
1.3治疗结果4例经过积极治疗保守治疗及有效的护理干预后好转，2例再放置引流管好转，全组平均住院天数为15-58天，均痊愈出院。
2护理
2.1病情观察
胆汁性腹膜炎的观察，病人行胆道造影，明确无结石残留后带病人到治疗室由其主管医生拔除T管。拔除T管后由专门的护理人员对病人进，行观察及护理，要求护理人员要多观察病人．询问病人的感觉。T管拔出后胆漏引起的胆汁性性腹膜炎．腹痛的时间多发生0.5h～2h之间．病人可诉右上腹痛、腹胀、恶心、气促，并伴有有明显的双侧腰背部胀及疼痛；腹痛可持续性加重，随即出现腹肌紧张、压痛、反跳痛可弥散致全腹，肠鸣音消失；发热(37．6℃～40℃)，呈弛张热，考虑胆漏的可能[1]。
2.2引流管的护理
胆道手术后一般放置腹腔引流管进行腹腔引流，而引流管一般放置48-72小时，引流液颜色由血性液向血浆样变化。胆漏时，引流液颜色为棕色或金黄色胆汁样，这是胆漏早期表现，引流液的性状是诊断胆漏的直接依据[2]。护士应了解腹腔引流管的放置部位，进行正确连接，然后用别针妥善固定于床旁，保持适宜长度，防止翻身活动时牵拉滑脱，密切观察引流管是否通畅，定期挤压引流管一次每小时，观察记录引流液量及性状变化，同时应避免引流液回流，以防止逆行感染。
2.3T型管引流量的变化
T管24ｈ内引流量为300-500ml，恢复饮食后，可增至每日600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。有胆管炎时，引流液为黄色絮状物；长期胆管梗阻者，引流液为深褐色；术后１周，若胆汁混浊，有沉淀物，可用抗生素加等渗盐水溶液冲洗，避免引起Ｔ管阻塞。如果T管引流量突然减少或消失，说明胆汁可能漏入腹腔。应及时做进一步的观察和检查，注意T管周围有无胆汁渗出。胆漏发生的早期，胆汁往往积聚于T管周围．胆汁会沿T管的外壁渗出，致使覆盖于T管周围纱布呈黄色[3]。
2.4重新置管后的护理
胆漏发生后，重新置管引流最为关键，应做到充分引流，保持引流管、T管通畅，妥善固定引流管于腹壁外，胶布敷贴固定于腹壁皮肤，以防翻身、活动、搬动时牵拉脱出，保持有效的引流，平时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动是应低于腹壁切口，以防胆汁逆流引起感染，引流管不可受压、扭曲、折叠，经常予以挤捏以保持通畅，更换引流袋时应严格无菌操作防止感染，加强引流管口周围皮肤的护理，每日用碘伏消毒管口周围垫无菌纱布。
2.5皮肤护理.
对胆漏有胆汁外渗的病人，对于其引流管处的皮肤组织采取一定的保护措施，胆汁流出应及时用棉签蘸生理盐水清洗干净，用于棉球擦干后予氧化锌软膏保护皮肤[4]。使用人工肛袋处理胆漏，利用人工肛袋的原理及其密封性，能准确收集胆汁，可以随时测量胆汁引流量，同时，通过人工肛袋，观察到胆汁的颜色、性质，渗出液的多少和颜色是衡量病情的一个重要指标，为医生的治疗提供可靠依据。
2.6营养支持
对予年老体弱、营养不良及合并肝硬化、糖尿病等患者，术前加强营养支持，改善患者全身营养状况，以减少胆漏发生。一旦出现胆漏，需要禁食，遵医嘱积极采取合理的营养支持。将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等全部配入静脉营养袋中，行全胃肠外营养支持治疗；肠蠕动恢复或无明显腹痛、腹胀及腹部体征时，给予无脂流质，并逐步改为素食半流质至低脂饮食，使患者摄入足够营养。进食后应使用还有高热量、高蛋白、高维生素食物，加快病人的恢复，间接地减少病人的痛苦。在患者行肠外营养期间必须做好护理，减少高氨血症、脂肪超载现象、感染性等并发症的发生。监测患者的重要脏器功能，维持24小时体液平衡，实验室检查等。
2.7药物治疗的护理
生长抑制激素临床上最常见的是醋酸奥曲肽、思他宁，可抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，从而促进漏口的愈合[5]，药物最常见的不良反应有腹泻、腹痛、恶心、头晕，偶有过敏反应，有些药物如氯化钾、葡萄糖酸钙、浓氯化钠静脉输注时对血管刺激大，常引起患者局部或同侧肢体疼痛，因此患者觉得不愉快甚至出现拒绝治疗的情况，我们通常采用硫酸镁湿敷或者多爱敷敷贴保护血管，从而减少患者的痛苦和提高临床的护理工作效率。
2.8心理护理
胆道手术后一旦发生胆漏，会造成住院时间延长、费用增加，甚至需要再次手术或安置引流管或拔管后引发胆漏使患者产生不同程度焦虑、恐惧，少数患者对治疗产生不满情绪，此时护理人员应主动与患者交流，耐心细致做好解释工作，稳定患者情绪，富有同情心主动与其沟通，以取得患者的信任，并说明再次手术或者安置引流管的重要性，使其有充分的认识和心理准备，主动配合治疗和护理，帮助其增强治疗的信心。责任护士还应配合医生耐心讲解胆漏原因及再手术目的。
3讨论
胆漏是一种严重的并发症，病死率可高达28.6%。它的发生与患者自身因素，医源性因素和外源性因素有关。胆漏是胆汁者或含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出。术中胆管损伤未能及时发现，组织水肿脆烂致缝合不满意，常于术后早期发生胆漏，多数胆漏发生在术后3-7天，与组织坏死、结扎线脱落、局部感染等有关，对年龄大、全身情况差、合并糖尿病以及黄疸较重的病人，因其组织愈合能力差，还应警惕迟发胆漏的可能，对这类病人只能放置腹腔引流管并推迟拔管，从而降低漏一旦发生之后的危害，即使引流管无液体引出，也宜推迟至术后一周之后拔除引流管。以非手术治疗为主，且非手术治疗中关键是充分引流，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流；事实上，我们并未见正确的腹腔引流带来严重并发症，而只是遇到引流不当或不引流造成的严重后果。已拔T管者，置带侧孔导尿管于原窦道处引流，直接或超声波引导下穿刺置管引流。非手术治疗费用省，恢复快，医患纠纷相对少，已作为治疗术后胆漏的首选方法。T管长臂旁常规置管窦道造影术，发现窦道完整形成所需时间悬殊，临床上可以根据T管窦道造影显示的窦道形成状况作为拔T管的客观依据，是预防拔除T管后胆漏的本根性措施。因此，在临床治疗护理中要重视这些因素，特别是护理时，要重视患显者的营养状况和其它病症的情况，对收集到的资料及时反馈给医生参考，同时将饮食指导作为健康教育的重要内容，使患者从饮食中吸取更多的营养。对高龄、体弱、食欲差的患者，为促进创面的愈合和窦道的形成，支持治疗必不可少。此外，对刚拔T管的患者要多观察、多询问，重视患者的主诉。若拔管很快出现腹痛，第一考虑为胆漏，通知医生的同时，立即准备好所有用物，争取时间，减少胆汁进入腹腔的量，同时密切观察疾病的进展情况，因为高质量的护理能为医生和患者赢得宝贵时间。这就要求护理人员必须掌握丰富的专业知及技能．掌握疾病的特点，对该类手术病人做到心中有数，准确判断，及时发现告知医生，减少患者的痛苦，减轻患者经济负担。
总之，术前充分准备，术中仔细操作，术后完善处理以及可能引起胆漏各种因素有深刻的理解，提高警惕，强化责任心，密切观察，准才能从根本上预防胆漏的发生。
参考文献：
[1]何海山，罗威，付小兰胆道术后胆漏原因与治疗分析.中国临床实用医学2010.3.4
[2]吴海燕，肖彩琼，蔡汝珠胆总管切开探查T管引流术后胆漏10例预防及护理.齐鲁护理杂志2007.13.18
[3]高利云胆管术后胆漏护理.现代中西医杂志2006.15.8
[4]李可为，施维錦拔T管后胆漏、腹膜炎.中国实用外科杂志2002..7.22
[5]喻茜，樊小鹏T管拔出术后合并胆漏12例病人的观察及护理.全科护理.2011.3.9