郭维姜波范光杰中国健康月刊2011年03月第30卷第03期临床观察临床观察No.30Vol.03March2011CHINAHEALTHMONTHLY
【关键词】闭角型青光眼;改良小梁切除术;功能性滤过泡;前房
【中图分类号】R5.6【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0243-02
青光眼是一种常见的致盲眼病[1]，小梁切除术为目前主要治疗手段，小梁切除术是1968年Cairus首先提出的，目前已广泛应用各类青光眼治疗，是当代最流行的一种青光眼滤过引流术[2]，但部分患者因术后早期并发症如浅前房、低眼压、脉络膜脱离和术后后期并发症滤过泡瘢痕化而致手术失败。我科于2008年3月至2010年11月起开展改良小梁切除术治疗闭角型青光眼，即在传统小梁切除术的基础上联合丝裂霉素C、联合可调节缝线技术以及前房穿刺向前房内注入无菌平衡灌注液形成前房治疗闭角型青光眼，术后眼压控制理想，同时减少了术后并发症，取得了良好的效果，现报告如下：
1资料和方法
1.1一般资料:我科2008年3月至2010年11月收治的青光眼拟行小梁切除术患者46例(56眼)。男10例，女46例。年龄41~82岁。随机分为2组：观察组26例（32眼），男5眼，女27眼，施行改良小梁切除术。对照组20例（24眼），男5眼，女19眼，施行传统的小梁切除术。两组性别分布相似，年龄相似，两组术前检查无显著差异性。术后随访6个月。
1.2手术方法:观察组：①给予2%利多卡因注射液+0,75布比卡因注射液等量液2ml做球后阻滞麻醉，再给予0.4%奥布卡因滴眼液表面麻醉三次。②做以穹窿为基底的上方结膜瓣，做梯形板层巩膜瓣4mm*3mm约1/2巩膜厚度的巩膜瓣，板层间剥离至透明角膜内1.0mm。③用浸0.25%丝裂霉素C的棉片置于巩膜瓣下3min,100ml生理盐水冲洗。④用5.0ml一次性无菌注射器于术眼颞侧行前房穿刺，缓慢放出房水。⑤于巩膜瓣下做1.5mm*1mm小梁切除，对应虹膜根部切除。⑥巩膜瓣两角做结节缝合1针，做可调节缝线1针，将结膜瓣严密缝合（视情况缝合2~3针）.⑦前房穿刺口注入无菌平衡灌注液形成前房，观察60s前房形成，深度不变。⑧术后结膜下注射妥布霉素注射液10mg+地塞米松注射液2.5mg。术眼单眼绷带加压包扎24小时。
对照组：采用传统的小梁切除术。
1.3术后处理：术后每日常规复方硫酸新霉素滴眼液每日六次滴眼，给予静点抗菌素三天预防感染，每日裂隙灯显微镜下观察球结膜切口有无渗漏、前房以及滤过泡形成情况，术后随访6个月观察眼压、前房深度及滤过泡情况。
2结果
2.1术后前房形成情况：采用同仁医院浅前房分级，术后第二天观察组前房形成31眼，占96.88%，有1眼I级浅前房。对照组术后第二天前房形成21眼，占87.50%，有3眼I级浅前房。观察组术后浅前房明显低于对照组。
2.2术后眼压的比较：观察组术后第一天平均眼压11.8mmHg,对照组术后第一天平均眼压15.5mmHg，两组术后眼压有明显差别。
2.3滤过泡的形成情况：根据Kronfeld分型标准[3]，术后6个月观察组功能性滤过泡30眼（93.75%），对照组功能性滤过泡20眼（83.33%），二者有明显差别。
3讨论
原发性闭角型青光眼是不可逆致盲的主要眼病之一，主要因瞳孔阻滞，虹膜周边向前膨隆与小梁相贴，房水外流受阻而引起眼压升高，造成视神经萎缩和视野缺损。原发性闭角型青光眼持续性高眼压造成的视神经损伤是不可逆的，如果不能及时得到有效的就在，将会给患者带来巨大的痛苦。小梁切除术是目前治疗青光眼最常见的手术方法之一，其降眼压机制是房水经巩膜瓣下外引流至结膜下间隙以吸收，随着显微手术的开展和此技术的不断改良，成功率大为提高，但仍未能有效地减少手术后早期低眼压、浅前房和手术后期滤过泡瘢痕化致手术失败的两个主要问题[4]。自1983年首次报道MMC用于青光眼的滤过手术中抗滤过泡瘢痕化以来，现丝裂霉素以广泛应用于青光眼的滤过手术中，MMC是由头状链球菌素分离出的一种碱性抗肿瘤抗生素，可干扰成纤维细胞DNA和RNA合成或细胞分裂抑制成纤维细胞增生，从而减少滤过口瘢痕形成[5]。正因为MMC能抑制瘢痕的形成，失术后功能性滤过泡得到维持，但MMC的应用也造成术后早期浅前房，眼压过低的并发症的增加，老年患者、结膜及筋膜菲薄者应降低药物浓度或缩短使用时间，另外使用MMC后应使用生理盐水彻底冲洗，防止MMC药液在伤口附近弥漫扩散，减少MMC角结膜毒性反应以保证手术效果。
青光眼滤过手术目的是建立合适的滤过量，达到目标眼压，保存现有的视功能。滤过量主要取决于术中巩膜瓣缝合的松紧度，缝合的越松，滤过量越大，降眼压的疗效越显著，但术后浅前房、低眼压、前房出血、脉络膜渗漏、低眼压性黄斑病变的可能性也越大。巩膜瓣缝合的越紧，术后前房越易于形成，但房水流出阻力越大，增加各种细胞生长因子在滤过道的滞留，加速滤过泡的愈合，难以形成功能性滤过泡[6]。可调节缝线技术的应用使这一对松与紧的矛盾得到了很好的解决。从本文资料结果中显示，观察组术后早期浅前房的发生率明显低于对照组，术后功能性滤过泡形成明显高于对照组，由此可调节缝线技术在小梁切除术的应用可以减少术后早期并发症，提高了手术的安全性，对于闭角型青光眼尤其有益。可调节缝线拆线时机的选择，可以在前房稳定形成，眼压控制良好情况下术后1~2周拆除缝线。
术中在切除小梁前，前房穿刺缓慢放出房水避免了晶体-虹膜隔前移造成睫状环阻滞恶性青光眼的可能，术后平衡盐溶液自角膜穿刺口注入前房促使前房形成，注入平衡盐溶液要控制好前房深度及眼压，同时还要观察滤过泡变化，保证手术顺利完成。
改良小梁切除术不仅保证了术后眼压的稳定性，同时也大大降低了术后浅前房的发生率，减少术后切口渗漏的发生[7]。抗代谢药物、可调节缝线及前房穿刺技术三者的合理应用大大提高了小梁切除术的成功率，缩短了患者的平均住院时间，节省了治疗费用，减少了患者负担。加之该项技术无需特殊设备，简单、经济、疗效确切，各级医院皆可推广应用。
参考文献
[1]林红，关晓慧.显微镜下小梁切除术治疗青光眼疗效观察[J].国际眼科杂志，2005,5(1):177-178
[2]张舒心.青光眼治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1998:118-122
[3]李美玉.青光眼学[M].北京：人民卫生出版社，2004:602
[4]李绍珍.眼科手术学[M].第2版，北京：人民卫生出版社，1997:497-512
[5]何伟.激光治疗青光眼的新进展[J].国外医学：眼科学分册，1992,16(1):1-5
[6]李绍珍.眼科手术学[M].第2版，北京：人民卫生出版社，1997:491-495
[7]田立君，李明.改良小梁切除术治疗青光眼的临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2010,32(9):693-694
作者单位：158100黑龙江省鸡西市人民医院