李勤
（成都中医药大学第一附属医院感染科四川成都610072）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）11-0313-02
人工髋关节置换指的是采用金属或非金属的高分子化合物材料经过工程学原理制作成人工髋关节，并用以替代损伤严重的关节达到功能重建的目的。下肢深静脉血栓(DVT)是人工髋关节置换术后严重的并发症之一，发生率高达58％[1]。DVT会造成患侧肢体肿胀、疼痛，严重影响患者术后康复和手术效果，一旦栓子脱落，可能引起肺栓塞甚至导致死亡。而有针对性的护理干预，DVT的发生率可降至7.14%[2]，有效提高手术成功率和护理质量。
1.术前护理
1.1术前宣教
术前积极与病人及家属充分讲解深静脉血栓形成的主要原因、危险因素及后果。对于高危患者如高龄女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张等更应该对其进行针对性的健康宣教，加强患者认识，配合治疗和护理[3]。耐心讲解术后功能锻炼的重要性，使其了解康复锻炼利于患肢肿胀的消退，促进关节功能的恢复和减少DVT的发生，从而增强其康复自信心。饮食上鼓励患者多饮水，进低盐，低脂清淡饮食，保持大便通畅。同时消除患者紧张焦虑的心理状态，加强同伴教育，增强患者康复的信心。
1.2术前适应性锻炼
术前指导病人做踝关节屈伸活动、股四头肌等长收缩运动及臀肌练习；告知病人扶双拐或助行器下床活动的要领。教会患者有效咳嗽、咳痰，训练床上大小便，以免术后的肺部感染和尿潴留及便秘，增加腹压而加影响静脉回流。
2.术中护理
手术体位90°侧卧位，避免血管、神经受压，妥善固定，防止肌肉扭伤；缩短手术时间，手术操作应轻柔细致，防止不必要的组织损伤，特别要注意保护术野的血管，以免损伤血管内膜而诱发血栓形成[4]；采用区域性硬膜外麻醉和麻醉后镇痛可预防下肢DVT的发生；止血要彻底，保持充足的血容，控制输血量,需要大量输血者采取少量多次输血。
3.术后预防及护理
3.1严密观察
髋关节置换术后DVT发生的高峰是髋关节置换在术后1～4d，术后患肢明显肿胀疼痛及静脉走向有压痛是下肢的典型症状和体征[5]，多位于大隐静脉。有文献指出，小腿肌间静脉丛内静脉瓣数量较少，血流速度慢，周围无深筋膜等坚硬组织，管腔易扩张，是血栓的好发部位[6]。护理人员要严密观察双下肢有无色泽、温度的改变、有无水肿、浅静脉怒张和肌肉浅压痛，必要时测量两下肢相应平面的周径并记录。临床多测量大腿中下1/3处及小腿下1/3处的周径1次/h，并与健侧比较，如患者感觉患肢有肿胀感、疼痛、活动后加重，同一部位周径之差大于0.5cm，皮肤发梗、潮红、皮温增高，表明有可能发生DVT[7]，应及时通知医生采取处理措施。
3.2体位护理
术后患肢始终保持15°～30°外展中立位，加压绷带加压包扎，抬高下肢，膝关节屈曲10°～15°，有利于静脉回流。患急性深静脉血栓者，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症消退。在此期间，避免腹内压增高以防血栓脱落导致肺栓塞。但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快，因此并不严格要求其卧床休息[8]。术后6w内不可做以下动作：交叉双腿，卧于患侧，坐矮椅，坐位时前倾，弯腰拾物，屈膝而坐等。
3.3预防用药
根据病人的情况可预防性使用防止DVT形成的药物，主要有低分子肝素钠，用2500U～5000U术后8h第一次皮下注射，每天1次，连用7d；低分子右旋糖酐500mL静脉输注，每天1次[9]；术后12h给予阿司匹林75mg口服，每晚1次[14]等[10]。研究表明，预防性应用低分子肝素钠静注维持12h、皮下给药的生物利用度几乎达100％[11]，但存在1.5%～5.0%大出血的危险[12]。护理人员观察病人局部或全身有无出血倾向，并严密监测病人注意患者肝、肾功能、血小板计数和凝血功能，引流液性质，一旦发现异常，及时配合处理。
3.4早期功能锻炼
鼓励和指导关节置换患者早期进行活动至关重要。研究[13]认为早期活动可作为40岁以下非DVT高危人群的惟一预防DVT方法，并建议每天活动时间不少于30分钟。指导术后清醒者做踝关节的背伸、跖屈、旋转运动，每2h一次，每次5～10分钟；术后2d～3d可做股四头肌、小腿三头肌、腓肠肌的向心性按摩和肌肉等长收缩运动10次/2h，术后3天可被动直腿抬高训练，患肢抬高在30°以内以促进小腿静脉回流；病情允许的情况下鼓励、协助患者早下地活动，可保持下肢静脉张力，防止静脉瘀滞。早期功能锻炼应根据患者病情制定个体性方案，以病人耐受为准。
3.5机械性预防措施
下肢弹力袜可有效颅防DVT，现已广泛应用于临床。等级弹力袜自下而上地对下肢产生循序递减的压力，可明显提高血液速度，减轻静脉瘀血。另外，间歇充气加压装置、足底静脉泵，利用机械原理促使血液回流，减少血液滞留，能降低术后下肢深静脉血栓形成的发生[7]。
4.小结
人工髋关节置换术后DVT发生可以导致肺栓塞，影响患者生活质量，甚至威胁患者的生命。护理人员应加强对患者的术前评估，术中防护以及术后严密的病情观察、预防用药和积极的康复功能锻炼，预防和减少下肢DVT的形成，改善预后，提高患者的生活质量。
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