（中国人民解放军第82医院手术室江苏淮安223001）
【摘要】目的：探讨重型脑创伤性损伤术中使用冰毯进行亚低温治疗的临床价值。方法：选择我院2013年1月-2015年12月我院神经外科收治的40例重型创伤性脑损伤患者，入院后按随机数字表分为两组，观察组20例术中使用冰毯降温，对照组20例术中使用冰袋降温，比较两组患者术后12h体温、颅内压、脑灌注压、GCS评分情况。结果：冰毯治疗组术后12h体温、颅内压、脑灌注压、GCS评分均优于对照组，两组间差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在重型脑创伤性损伤术中使用冰毯进行亚低温治疗方法简便，效果优于冰袋治疗。
【关键词】精细化护理；冰毯；亚低温；脑损伤
【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）25-0086-02
随着经济社会的快速发展，交通事故与工作意外所致的重型创伤性脑损伤在临床越来越高发。亚低温是指将温度控制在32～35℃，动物实验与临床实践证实亚低温治疗重型创伤性脑损伤效果确切，已被多数神经外科医生认可并在临床得到广泛应用。传统冰袋降温操作繁琐、降温可控性差，术后并发症多等缺点。冰毯作为新型降温设备，具有操作方便、降温可靠等特点，我科2013年1月-2015年12月在重型创伤性脑损伤患者中应用冰毯进行亚低温治疗，取得较好临床效果，现报导如下。
1.临床资料
1.1一般资料
选择我院2013年1月-2015年12月我院神经外科收治的40例重型创伤性脑损伤患者，纳入标准：单纯重型脑外伤入院，经CT或MRI等影像学检查存在广泛性脑挫伤、颅内血肿、脑干挫伤等脑损伤；排除标准：入院前患有急慢性呼吸系统疾病、高血压、心肝肾功能不全以及精神神经系统疾病等患者。患者按随机数字表分为两组，观察组20例术中使用冰毯降温，其中男性14例，女性6例，年龄25～60岁，平均年龄45.7±8.3岁，Glasgow昏迷评分（GCS）3～8分；对照组20例术中使用冰袋降温，其中男性15例，女性5例，年龄24～60岁，平均年龄47.6±7.3岁，Glasgow昏迷评分（GCS）3～8分。二组患者年龄、性别构成比及病情严重程度、GCS评分差异等差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
两组患者均予降颅压、保护脑细胞、预防感染、监测生命体征等治疗护理措施。对照组在麻醉诱导后使用冰袋置于大动脉处降温，持续治疗48小时后拆除冰袋自然复温。观察组使用冰毯降温，具体如下：手术室温度控制在22～25℃，麻醉诱导前将冰毯放置于手术床上，保证水位在绿线之上，毯子与管路及连接处无漏水，管路及水循环畅通，确保仪器正常工作；用床单包裹冰毯后覆盖于患者身上，动作轻柔，避免触及患者颈部以免引起副交感神经兴奋导致心动过缓；骨突出部位如髂骨、膝部等受压部位应垫软垫并定时观察，防止受压坏死；调节治疗仪水温为5～10℃，当鼻咽温降至33～34℃时，选择温控毯温度，每半小时观察体温波动和机体反应，使鼻咽温维持32～35℃。所有患者治疗期间严密观察生命体征、体温变化情况及皮肤反应等。当冷凝水等引起床单衣物潮湿时应及时更换以减少患者因冰冷刺激、潮湿引起的不适，观察记录患者的尿量，注意患者安全，预防坠床、压伤等意外发生。亚低温治疗维持至术后48h，随后撤去冰毯自然复温[1,2]。
1.3观察评价标准
比较两组患者术后12h体温、颅内压、脑灌注压、GCS评分情况。
1.4统计学方法
本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行χ2检验或Fisher确切概率法检验，计量资料用x-±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
观察组术后12h体温、颅内压、脑灌注压、GCS评分分别为33.5±0.4℃、12.8±2.9mmHg、78±8mmHg与4.7±0.9；对照组术后12h体温、颅内压、脑灌注压、GCS评分分别为36.1±0.7℃、18.5±5.6mmHg、70±9mmHg与5.3±1.6。两组患者术后12h体温、颅内压、脑灌注压、GCS评分差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表）
表两组患者术后12h体温、颅内压、脑灌注压、GCS评分情况（x-±s）
3.讨论
重型创伤性脑损伤是由于外部暴力直接或间接作用于颅脑，造成的颅脑组织严重损伤，包括颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤等，往往引发颅内压升高等严重并发症，致残率与致死率均较高。临床流行病学统计显示，因工作意外与交通事故引起的重型创伤性脑损伤发生率呈逐年上升的趋势，已位居死亡原因第四位。重型创伤性脑损伤预后与以下因素密切相关[3]：（1）脑水肿：脑水肿是引起颅内压升高最主要的原因，颅内高压可致使脑血流下降，脑细胞缺血、缺氧，导致脑细胞死亡，反过来进一步加重脑水肿与颅内压，形成恶性循环，由此引起的难以控制的颅内高压是重型创伤性脑损伤患者死亡的主要原因。如能早期减轻脑水肿，对于控制颅内压，降低致死率与致残率具有重要意义。（2）高乳酸与高血搪血症：高乳酸使脑细胞产生细胞内酸中毒，引起电解质失衡，干扰脑细胞能量代谢，诱导脑细胞凋亡；高血搪产生自由基增多，引起继发性脑损伤。（3）损伤的应激反应：重型创伤性脑损伤后儿茶酚胺、兴奋性递质等内源毒性物质生成和释放增多，加重脑损伤脑损伤。（4）血脑屏障破坏，脑血流调节受损，高灌注压致使脑细胞坏死。（5）脑细胞缺氧与组织结构的破坏。
人体低温分为四类：（1）超深低温：4～6℃；（2）深低温17～27℃；（3）中低温28～33℃；（4）轻低温：34～36℃，其中中低温与轻低温称为亚低温。温度控制在32～35℃范围内，身体各组织器官功能正常，无严重并发症。1938年，Templefay首先把亚低温治疗应用于临床，1951年Biglow等经动物实验研究后发现低体温降低组织器官需氧量，使组织脏器在长时间中断血液供应的情况下不受损害[4]。亚低温治疗对通过以下途径起到保护脑组织的作用[5]：（1）亚低温可以降低脑氧代谢率，加速乳酸清除速度，减少乳酸在脑组织中淤积，减少细胞内酸中毒，减轻继发性脑损伤。（2）亚低温能够保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压；调节脑血流，改善脑灌注，降低再灌注所致的损伤。（3）减少内源性毒素的产生与氧自由基的生成，减少兴奋性氨基酸的释放，减轻其对脑细胞的损伤并抑制缺血性脑损伤后的细胞凋亡。（4）阻滞神经细胞钙内流，减轻因钙超载引起的细胞损伤。（5）保护脑细胞结构蛋白，促进脑组织蛋白质合成，使微管蛋白含量恢复正常，减少脑细胞结构和功能损害。（6）稳定细胞膜，促进脑组织对葡萄糖的利用，减轻弥漫性轴索损伤，促进细胞间信号传导的恢复。李如兟[5]对重型颅脑损伤患者术中使用亚低温治疗，结果亚低温治疗组患者脑膨出程度较低，死亡率与致残程度明显优于对照组。龚利平[6]对颅脑损伤患者实施低体温治疗，患者颅内压降低显著，能有效预防急性脑膨出。
术中冰毯亚低温治疗的护理体会：（1）患者病情重，无意识，需密切观察患者血压、心率、呼吸等生命体征变化情况，出现严重生命体征变化时及时终止治疗。（2）治疗前仔细检查仪器，确保仪器正常工作，检查管路连接处，确保管道及无漏水，内部水循环畅通。（3）术中定时检查体温，根据体温下降的速度及身体反应，及时调节毯温；降温效果不佳时，检查管道是否松脱，水槽水量是否足够。（4）定时检查患者局部皮肤，当血液循环受阻可出现皮肤青紫，应暂停冰毯治疗；由于患者制动，极易发生褥疮，应每1小时检查局部皮肤防止产生褥疮。（5）患者出现严重的寒战时，应及终止低温治疗并予以适当处理。
综上所述，重型脑创伤性损伤术中使用冰毯进行亚低温治疗效果优于冰袋，且存在简便、并发症发生率较少，有利降低死亡率与致残率，对于改善患者预后具有重要意义。
【参考文献】
[1]岳生,王志萍,周脉涛,etal.冰毯术中、术后亚低温治疗重型创伤性脑损伤的疗效[J].中华创伤杂志,2013,29(9):815-819.
[2]杨芳,张红艳.急性重型颅脑外伤围手术期护理体会[J].中外医学研究,2012,10(12):59-60.
[3]郑庆棠,陈卓,解丛民.术中超早期亚低温治疗重型颅脑损伤的应用研究[J].中国医药导报,2010,7(19):41-43.
[4]李国威,周脉涛,郑有之.术中应用冰毯亚低温治疗脑外伤疗效观察[J].中国民族民间医药,2009,10(12):53-54.
[5]李如兟.亚低温对重型颅脑损伤术中急性脑膨出的影响[J].广西医学,2014,36(6):808-817.
[6]龚利平,刘永梅,刘红.术中亚低温及体位干预对颅脑损伤患者颅内压的影响[J].护理学杂志,2010,25(2):52-53.