1，胡德鑫孟州市人民医院4547502，陈建安郑州大学第一附属医院4500523，王星信阳市圣德医院464000
＃通讯作者：胡小波郑州大学第一附属医院450052
摘要：原发性肝癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)是世界常见的恶性肿瘤之一，我国每年约有40万人死于该病，已成为我国第2位最常见肿瘤相关性死亡原因。HCC的治疗方法很多，早期肝癌常用的治疗方法有手术切除、射频治疗、酒精消融等，TACE（transcatheterarterialchemoembolization)对于中晚期不可切除的患者是首选的姑息治疗方法。本文从TACE的诞生背景、适应症、禁忌症、治疗方法、并发症等方面多方位的阐述TACE在治疗原发性肝癌中的临床应用。
摘要：原发性肝癌；TACE;临床应用
原发性肝癌是世界常见的恶性肿瘤之一，我国每年约有40万人死于该病，已成为我国第2位最常见肿瘤相关性死亡原因[1]。HCC的治疗方法很多，早期肝癌常用的治疗方法有手术切除、射频治疗、酒精消融等，TACE对于中晚期不可切除的患者是首选的姑息治疗方法[2]。
原发性肝癌同时接受门静脉和肝动脉供血，但90%以上来自肝动脉；肝癌组织的中心部分及大部分周围癌组织都由肝动脉供血；只有少部分肝癌组织周围的由门静脉供血。所以，TACE的原理就是阻断肝动脉引起肝癌发生缺血性坏死，但对正常肝组织的血液灌流影响较小。动脉灌注化疗药物后，肿瘤内部的药物浓度高，药物在组织内的峰浓度可增加1倍，杀死肿瘤细胞的能力增加了10-25倍[3-4]，，而全身的副作用低。由于肿瘤动脉廓清系统缺如，利用这一点，TACE将抗癌药大剂量、高浓度灌注于肿瘤组织，不仅能阻断肝癌血供，而且可以抗癌药滞留肿瘤组织内缓慢释放，达到栓塞和化疗的双重作用。可以有效减少癌结节所导致的出血。经TACE治疗短时间内可以导致癌细胞死亡，瘤体缩小，患者临床症状得到缓解，一些病人获得再次手术机会。肝动脉主干栓塞后，出现肿瘤侧支循环建立，因此，单次疗效短暂而局限，需要重复、规律的栓塞治疗。
1TACE诞生背景1978年，Yamada教授总结了自己十余年的肝癌血管造影和化疗灌注实践后发现，在对HCC患者进行选择性血管造影和动脉化疗灌注的插管操作的过程中，有时会造成肝动脉的意外栓塞。由于肝脏肿瘤的血供几乎100%来源于肝动脉，肝动脉栓塞后导致肿瘤血供中断或减少，随后肿瘤发生坏死、缩小，但是患者并未发生任何并发症或不良反应。此偶然事件激发了Yamada教授的灵感，TACE治疗HCC患者的想法油然而生。之后，他在治疗多例罹患各种恶性肿瘤的患者时运用了TACE，获得了良好疗效，TACE治疗HCC的想法最终变成现实，并被全世界学者广泛运用到临床实践中。
2适应症与禁忌症
适应症：适用于原发性或转移性肝癌、肝癌术后复发（肝功能Child分级为A、B-级）、肝血管瘤、肾癌、盆腔肿瘤等的治疗以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔肿瘤大出血时的栓塞止血等。
禁忌症:全身情况差；大量腹水、重度肝硬化，或肝功能级，肝功能严重障碍者；门静脉高压、门静脉主干完全阻塞；食管、胃底静脉重度曲张。术后可出现发热、肝区疼痛、恶心呕吐等症状，一般经护肝、抗炎、止吐等对症治疗后可好转。
3术前准备肝癌行介入手术前应完善各项检查，如心电图、CT或B超等，术前备术区皮肤，剪指（趾）甲、刮胡子，术前晚沐浴更衣、洗头，注意个人卫生。在饮食方面要以碳水化合物、高维生素为主。术前8h,需要禁食禁水，术前30min注射安定注射液。
4治疗方法采用Seldinger股动脉穿刺置管，导管头端选择至肝总动脉或肝固有动脉后行数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)，根据肿瘤部位和供血动脉，用微导管超选入肝左右动脉及其以远的肿瘤供血动脉，尽可能避开正常肝组织供血支。先灌注化疗药物洛铂，再用超液化碘油+表柔比星混合乳剂适量栓塞肿瘤血管，至肿瘤内碘油浓聚，最后用适量明胶海绵颗粒栓塞肝段以远动脉分支，DSA复查示肿瘤染色消失，记录超液化碘油注入量。根据肿瘤直径大小决定超液化碘油用量，最大量不超过20ml。术后常规给予抑酸、保肝药物治疗6天。
5并发症及处理穿刺部位局部出血、皮下血肿；血管创伤形成夹层或假性动脉瘤；需要对病人密切观察，一般不需特殊处理。支气管动脉化疗灌注时可能因血管痉挛或与脊髓动脉存在交通支，造成脊髓损伤；治疗时应注意观察病人肢体反应，发现异常应立即停止注射药物。化疗药物引起的胃肠道反应和骨髓抑制等需对症治疗。栓塞后综合征，表现为恶心、呕吐、发热、局部疼痛、腹胀，症状一般技术3-7天，经对症处理后可缓解；误栓即非靶血管栓塞，主要由于插管不到位或栓子反流。应采取积极的治疗措施，如给予扩血管药、激素等治疗
6术后疗效影响因素
主要与原发肿瘤的恶性程度及生物学行为有关。影响预后的因素：
1）肿瘤血供：血供越丰富，疗效则好；
2）肿瘤包膜：有包膜者，疗效好；
3）肝硬化越轻则疗效好，无动—静脉瘘者疗效好，无腹水者疗效好；
4）年长者较年轻者疗效好；
5）性格开朗，意志坚强，适当休息者效果好。
7展望：
肝动脉化疗栓塞(TACE)是中晚期肝癌的首选治疗方法，该技术诞生30年来不断的完善和提高，目前已在全球得到广泛应用，尤其是近年来TACE技术有了长足的发展.螺旋CT的临床应用为TACE术前病情分析及制定切实可行的方案提供了有力的保障，同时也为TACE术后疗效判断和进一步治疗提供了理论指导.在具体操作上，个体化、大剂量的碘油可明显提高TACE治疗肝癌的疗效，改善患者的预后.经过长期的临床观察和经验积累，大家已经认识到由于肝癌血供丰富，TACE后新生血管的产生，侧支循环地建立等因素的制约，单纯的TACE不容易达到理想的治疗效果，综合治疗才是TACE技术的发展方向，例如配合经皮肝穿刺乙醇注射可明显提高治疗效果.同时基础研究是TACE技术进一步完善的前提，动物模型地建立为血管生成抑制剂的试用提供了机会，TACE后甲胎蛋白（AFP）肝癌特异性蛋白质地检测，如Bax与Bcl-2、PCNA等，为临床工作指明了努力的方向。
参考文献：
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