乔若飞王凤英张红星朱文潇杨磊崔泽升（河南省洛阳正骨医院河南洛阳471002）
【中图分类号】R681.5+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0022-02
【摘要】目的探讨急性颈椎颈髓损伤的治疗方法及时机的选择。方法回顾性分析2009年6月～2011年6月河南省洛阳正骨医院收治的168例颈椎颈髓损伤患者的救治经过及转归。结果168例均成功行前路、后路或前后路联合手术；49例行气管切开术，其中36例顺利拔管后出院，4例出院后拔管，9例拔管困难；36例发生过肺部感染。结论对于急性颈椎颈髓损伤患者，早期激素冲击、早期手术、早期气管切开可提高治疗效果，值得临床推广。
【关键词】颈髓损伤颈椎损伤治疗
近年来，颈椎骨折脱位并颈髓损伤日益增多，其致残率及死亡率均较高,是临床难题之一，对其治疗方法及时机的选择，是目前临床探讨的重点[1]。我院自2009年6月至2011年6月共治疗各种颈椎颈髓损伤168例，疗效满意，现总结报告如下。
1临床资料
本组168例，男129例，女39例；年龄18～72岁，平均39.2岁。受伤时间最短30min，最长6h。致伤原因：交通事故113例，高处坠落伤48例，砸伤7例。其中骨折或伴脱位152例，无骨折脱位16例。骨折部位：C436例，C565例，C638例，C4～C526例，C5～C636例，C721例，有126例发生脱位。脊髓神经功能Frankel分级：A级35例，B级42例，C级27例，D级36例，E级28例。伤后到手术时间10～48h，平均20h。
2治疗方法
2.1早期激素冲击治疗患者入院后立即常规术前检查，拍X线片和CT或MRI检查，确定颈椎骨折脱位情况、颈椎管狭窄程度及颈髓损伤范围，无激素应用禁忌症者给予大剂量激素冲击疗法，入选病人给予持续心电监护、备齐除颤器及抢救药品，首次剂量为甲泼尼龙琥珀酸钠注射液30mg/kg静脉注射,暂停45min，再以5.4mg•kg-1•h-1持续静脉滴注23h。在大剂量激素冲击治疗的同时积极术前准备。
2.2早期手术治疗所有患者均在气管插管全麻下进行手术治疗。根据颈椎颈髓损伤的病理机制、脊髓受压部位、脊髓损伤节段等决策选择前路、后路或前后路联合手术。其中59例行前路手术，行脱位节段椎间盘或椎体次全切除减压内固定术,46例行后路手术，24例多节段脊髓前后均有压迫，行先后路减压复位再前路减压植骨固定术。
2.3早期气管切开49例患者行气管切开术，均为男性，年龄28～69岁，均行气管切开术，其中6例在颈椎手术前行气管切开术，43例在颈椎手术后行气管切开术，49例均采用平卧位垫肩，2%利多卡因浸润麻醉下行常规气管切开术，插入带气囊的一次性气管套管并固定。其中2例是先行气管插管后再行气管切开术。
2.4术后处理常规应用脱水剂、抗生素、营养神经药物、预防应激性溃疡及中药治疗,并注意气道护理,常规行雾化吸入。颈部用颈托固定8～12周,同时积极预防褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症，指导功能锻炼。
3结果
本组25例因活动性消化性溃疡或高血糖排除，其中143例给予激素冲击治疗患者，无应激性溃疡、水电解质紊乱等并发症发生。
168例均手术成功，术后当日截瘫症状改善者116例，3日内症状改善者25例，27例无明显改善。168例患者全部得到随访，随访时间2～24个月，平均13个月，未发生钢板、螺钉松动、断裂等并发症。植骨于术后3个月均获得骨性融合，无假关节骨不连发生，颈椎椎间高度无丢失。治疗后第14天有效率为67.31%。
49例行气管切开术患者，无大出血、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、切口感染、气管食管瘘等手术并发症。1例术中发生呼吸骤停，经抢救后脱险；46例采取过不同时间的呼吸机辅助呼吸，36例顺利拔管后出院，4例出院后拔管，9例拔管困难；36例发生过肺部感染。
4讨论
早期激素冲击治疗可减少脊髓水肿，同时还可保持脊髓微血管的完整性，增加脊髓血流，维持神经细胞的正常通透性，防止脊髓减压后的再灌注损伤。但大剂量激素可能会发生水钠潴留、高血糖及应激性溃疡等并发症，本组病例未见有严重并发症发生，总结经验为：严格选择适应症，排除糖尿病、消化性溃疡病人；应用奥美拉唑预防应激性溃疡；注意复查血糖、电解质。
颈椎骨折脱位并脊髓损伤后病情不稳定，手术本身亦可加重局部组织水肿，故对是否早期手术存在异议。作者认为：早期手术可恢复颈椎正常的曲度及稳定性，使椎管彻底减压，解除脊髓的压迫，避免和有效防止脊髓再损伤，为脊髓神经功能的恢复提供前提条件[2]，同时可提供早期活动，便于术后护理，减轻褥疮、呼吸道感染等并发症。
气管切开可解除呼吸困难、便于呼吸机辅助呼吸，预防下呼吸道感染及阻塞。高位截瘫患者一旦出现咳痰无力、呼吸困难，应毫不犹豫的早期气管切开，否则可能加重患者缺氧、增加肺部感染发生率，影响颈椎手术效果和病情的恢复，甚至危及生命。
总之，对于颈椎骨折脱位并脊髓损伤患者，在排除禁忌症的基础上，尽量早期给予激素冲击治疗、早期手术治疗、早期气管切开，可提高疗效，改善病人生活质量，值得临床推广。
参考文献
[1]刘雪平.急性颈脊髓手术的手术治疗.中国中西医结合外科杂志，2007,13（3），259-260.
[2]吕国华,王冰,马泽民等.内窥镜辅助下经颈动脉三角区前路松解治疗难复性寰枢关节脱位.中国脊柱脊髓杂志,2005,15(3):137.