南华大学附属第二医院湖南衡阳421001
【摘要】目的：探讨钛制弹性髓内钉（TEIN）固定治疗儿童股骨不稳定型骨折的疗效。方法：回顾性分析2012年1月至2015年10月采用TEIN固定治疗的23例不稳定型儿童股骨骨折的病例资料，其中长螺旋型骨折9例，粉碎性骨折8例，粗隆下骨折6例，采用闭合复位或有限切开方式，在C型臂X线机透视引导下逆行置钉，术后髋膝踝支具固定。结果：经过平均10（6~24）个月的随访，骨折均获得愈合，平均愈合时间为9周，其中1例术后约3个月发现患肢较对侧长约1.5cm伴轻度跛行，术后6个月经步态纠正练习恢复正常，2例出现钉尾激惹症状，Flynn评分：优20例，良3例。结论：TEIN结合支具固定治疗不稳定型儿童股骨骨折疗效确切，优势明显，值得推广。
【关键词】钛制弹性髓内钉；闭合复位；微创；儿童；股骨不稳定型骨折
钛制弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折，具有手术时间短、创伤小、愈合快、并发症少等优点，是治疗儿童股骨干骨折较为理想的方法。传统认为，TEIN主要适用于横形骨折、短斜形骨折及具有皮质支撑的长斜形骨折。对于长螺旋型、粉碎性及粗隆下不稳定型骨折，TEIN是否依然适用目前仍存在争议。我院从2012年1月至2015年10月尝试采用TEIN结合支具固定治疗不稳定型儿童股骨骨折23例，疗效满意，现介绍如下：
1材料与方法
1.1一般资料
本组为2012年1月至2015年10月期间，我院小儿骨科中心收治并采用闭合复位TEIN治疗不稳定型股骨骨折患儿23例，其中男10例，女13例。年龄3~12岁，平均年龄（6.4±1.7）岁。右侧14例，左侧9例。车祸伤8例，高处坠落伤5例，机器伤2例，摔伤8例，均为闭合性损伤。受伤至入院时间1~44小时，平均（7±2.1）小时。长螺旋型骨折9例，粉碎性骨折8例，粗隆下骨折6例。术前均行皮肤牵引，牵引重量为3~5千克。术前准备2~9天，平均（4.6±1.2）天。
1.2手术方法
气管插管或喉罩，全麻，仰卧位，较大的患儿使用牵引床，C臂透视下闭合复位骨折，常规消毒铺单，于大腿远端外侧行1~2cm的纵行切口，逐层切开直至骨面，C臂引导下确定进针点，与股骨轴线呈45度方向，开口器开口，根据股骨峡部髓腔直径，选择合适直径的钛制弹性髓内钉（瑞士辛迪斯公司Synthes），直径多为2.5mm及3.0mm，根据骨折形态及高度预弯，借助持钉器自开口处逆行打入，通过骨折端，同样方法，选择相同直径弹性髓内钉，相似程度预弯后从股骨内侧打入，C臂透视下，调整骨折位置，弹性髓内钉深度至大小粗隆。若出现复位进针困难，可与骨折远近两端经皮垂直打入两枚直径2.0mm或2.5mm克氏针辅助复位，必要时行小切口复位钳辅助复位。骨折复位固定满意后，折弯弹性髓内钉尾端，留取合适长度予以剪断。
1.3术后支具固定
术后维持髋膝踝支具固定4~6周，门诊定期复查X线，术后6~8周见骨痂明显生成，骨折线模糊后，开始部分负重行走。3~6个月后骨折完全愈合，取出TEIN。
2结果
手术时间40~80分钟，平均50分钟，住院时间7~18天，平均10天，经过平均10（6~24）个月的随访，骨折均获得愈合，愈合时间8~15周，平均愈合时间为9周，其中1例术后约3个月发现患肢较对侧长约1.5cm伴轻度跛行，术后6个月经步态纠正练习恢复正常，2例出现钉尾激惹症状，Flynn评分：优20例，良3例。
典型病例：患儿，女，5岁，搅拌机致伤，诊断为左股骨干粉碎性骨折。如图：a.术前X线；b.术前三维CT；c.术后X线（正位）；d.术后X线（侧位）；e.术后6个月（正位）；f.术后6个月（侧位）。
3讨论
早期弹性髓内钉的应用多局限于横形骨折、短斜形骨折及具有皮质支撑的长斜形骨折。对于长螺旋型、粉碎性及粗隆下不稳定型骨折，TEIN是否依然适用目前仍存在争议。部分学者认为弹性髓内钉不宜用于长斜型及有分离骨块的股骨骨折［1，2］。谭家昌等［3］用弹性髓内钉微创治疗儿童股骨转子下骨折，认为对于部分长斜型及螺旋型骨折，弹性髓内钉同样可以获得稳定的固定。曾峰等［4］认为弹性髓内钉技术对于儿童股骨干不稳定骨折具有良好的治疗效果，具有微创、并发症少等优点。有学者认为经皮闭合复位经皮钛制弹性髓内钉治疗儿童股骨粗隆下骨折优点突出、疗效肯定，值得推广应用［5，6］。本组对于长螺旋型、粉碎性及粗隆下不稳定型骨折均采用TEIN结合支具固定治疗，取得满意效果。对于这部分不稳定型骨折，术中复位常存在一定困难，克氏针辅助复位是一种常用的简单微创的方法，本组病例中有8例使用了该技术。明新武等［7］应用钢针撬拨加弹性髓内针微创治疗儿童难复性股骨近端骨折，具有不干预骨骺，不介入骨折端血肿，不剥离骨膜等优点。克氏针撬拨仍无法达到满意复位时，可行骨折端1cm-2cm有限切开，利用骨拨、顶棒、复位钳等工具辅助复位，本组中有4例采用了该方法，均较快完成了复位固定。罗雷茗等［8］研究表明闭合复位与小切口切开复位弹性髓内钉内固定加石膏外固定术治疗儿童股骨粗隆下骨折的疗效无明显差异，建议若术中闭合复位困难，可及早有限切开复位。因该部分骨折TEIN固定后仍存在一定的不稳定，为使骨折更好的愈合及减少骨折再移位的几率，故该组病例均使用髋膝踝支具加强固定。在支具保护下可早期进行患肢肌力及髋膝关节功能锻炼，避免废用性肌萎缩及关节僵硬的发生。
TEIN治疗儿童股骨骨折可能存在的并发症包括骨折不愈合、骨皮质破裂、钉尾激惹反应、弯钉、肢体活动受限、肢体不等长、取钉困难等［9］。其中钉尾激惹反应发生率最高，本组2例出现钉尾激惹反应，皮肤破溃伴轻度感染，均为早期经验不足，钉尾留置过长所致。钉尾露出皮质以1cm为标准，注意钉尾折弯角度，可有效降低钉尾激惹反应的发生［9］。本组1例术后约3个月发现患肢较对侧长约1.5cm伴轻度跛行，术后6个月经步态纠正练习恢复正常。
综上所述，TEIN结合支具固定治疗不稳定型儿童股骨骨折疗效确切，优势明显，值得推广。
参考文献：
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作者简介：
第一作者：李正茂，南华大学附属第二医院，小儿骨科、创伤骨科。