张芸(云南省中医医院内分泌科云南昆明650021)
【摘要】糖尿病性周围神经病变（DPN）,是糖尿病所致神经病变中最常见的一种，本病属中医“麻木”、“血痹”、“痹证”、“痿证”等范畴。我科采用辨证分型论治、中医内服外治相结合的方法治疗该病，取得了较好的疗效。
【关键词】糖尿病性周围神经病变中医综合论治
【中图分类号】R242【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）01-0332-02
糖尿病性周围神经病变（DPN）,是糖尿病所致神经病变中最常见的一种，其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。按临床表现分为双侧对称性多发神经病变及单侧非对称性多发神经病变[1]。发病机制目前尚未完全清楚，普遍认为其发生与血管病变、代谢紊乱、神经生长因子减少、遗传因素、自身免疫功能及血液流变学改变等多种因素相互作用有关[2]。本病属中医“麻木”、“血痹”、“痹证”、“痿证”等范畴[2]。我科采用辨证分型论治、中医内服外治相结合的方法治疗该病，取得了较好的疗效，现总结如下：
一、诊断
糖尿病性周围神经病变的确诊需结合病史、体检和电生理检查资料，除病史和临床表现外，物理学检查、感觉定量试验和神经传导速度中至少两项异常，才能确诊。主要诊断依据包括[3]：
1.有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据或至少有糖耐量异常。
2.出现感觉、运动神经病变的临床表现。
3.神经电生理检查的异常。
4.患者排除其他原因引起的神经病变，如感染或药物因素导致的多发性神经根炎。
二、中医治疗方案
（一）辨证论治
1.气虚血瘀型：手足发麻，犹如虫行，肢体末端疼痛，下肢尤甚。短气乏力，倦怠嗜卧，懒于活动，下肢酸软，或面色苍白，自汗畏风，易感冒。舌暗淡，苔白，脉细涩。治疗此型宜采取益气活血，通络止痛的原则，可选用补阳还五汤加减。其方药组成为：生黄芪30g、当归、赤芍、路路通各15g、桃仁、红花各6g、地龙10g、鸡血藤20g。
2.寒凝血瘀型：肢体麻木，发凉怕冷疼痛，得温痛减，遇寒加重，常以下肢为著，每于入夜后明显，神疲乏力，倦怠懒言，舌质淡胖，舌色暗淡，苔白滑，脉沉弱无力。治疗此型宜采取温阳祛寒，化瘀通脉的原则，可选用金匾肾气丸加减。其方药组成为：熟地、淮山药、山茱萸、茯苓、木瓜、杜仲、当归、桑寄生各15g、丹参、黄芪20g、制附子10g、肉桂6g。
3.阴虚血瘀型：肢体麻木不仁，灼热刺痛，腿足挛急，酸胀不适。腰膝酸软，头晕耳鸣，口干欲饮，或有便秘。舌质暗红少津，脉虚细数。治疗此型宜采取养阴柔肝，缓急止痛的原则，可选用杞菊地黄丸加减。其方药组成为：枸杞子、生地黄、山茱萸、淮山药、白芍、菟丝子、威灵仙、木瓜、牛膝各15g、菊花10g。
4.痰瘀阻络型：麻木日久，常固定一处，肢体沉重，酸疼乏力，或形体肥胖，胸闷纳呆。舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉沉滑或沉涩。治疗此型宜采取化瘀行痰，活血通络的原则，可选用阳和汤化裁。其方药组成为：熟地、白芥子、制附子、鹿角胶、怀山药、苍术、川芎、丹参各15g、陈皮12g、桃仁6g。
5.脾胃湿热型：肢体困重，倦怠懒言，逐渐出现双下肢痿弱无力，或胸闷痞满，口干、口苦，口中粘腻，小便赤涩。舌苔黄腻，脉濡数。治疗此型宜采取健脾化湿，清热通络的原则，可选用三仁汤合二妙散加味，其方药组成为：木瓜、牛膝、秦艽、川厚朴、薏苡仁、滑石、防己各15g、苍术、黄柏、杏仁各12g、木通、白蔻仁各6g。
（二）中医外治
1.足三里穴位注射。药物：可使用维生素B12。2.瘅痛酊涂擦病变局部。
3.四藤末梢宁热奄包治疗。
4.艾灸。取穴：足三里、曲池穴。
（三）其他治疗
1.据症状使用院内消炎止痒散、院内润肤止痒散等中成药；
2.据患者不同证型灵活选择生脉或参麦注射液、黄芪、天麻素、血塞通或血栓通注射液、灯盏花注射液、冠心宁注射液、川芎嗪注射液及参附注射液等。
（四）护理
1.辨证护理
1）气虚血瘀（益气活血，通络止痛）：慎起居，避风寒，注意四肢保暖，避免长时间负重远行，饮食宜吃猪胰荔枝干汤等，中药汤剂宜温服。
2）寒凝血瘀（温阳祛寒，化瘀通脉）:慎起居，避风寒，注意四肢保暖，避免长时间负重远行，饮食宜食肉桂生附排骨汤等，以补肾温阳祛寒。中药汤剂宜热服。
3）阴虚血瘀（养阴柔肝，缓急止痛）：慎起居，避风寒，注意四肢保暖，避免长时间负重远行，嘱患者注意休息，调畅情志，保持心情舒畅，避免急躁，饮食宜吃地黄粥、枸杞粥、桑椹汁等。中药汤剂宜温服。
4）痰瘀阻络（化瘀行痰，活血通络）：保持病室干燥，注意防湿及四肢保暖。四肢麻木时，可用瓜蒌、玄胡、两面针各30克，红花、细辛各15克用水煎成2000毫升浸泡四肢。以祛痰散寒，温通经络。饮食宜吃山楂、陈皮、淮山等理气活血化痰之品，忌食肥甘厚腻之品。中药汤剂宜温服。
5）脾胃湿热（健脾化湿，清热通络）:嘱患者注意休息，避免劳累，饮食宜清淡易消化之品，忌吃肥甘厚腻之品。可吃吃槐花粥以清热利湿。中药汤剂宜温服。
2.临证护理
1）病人出现四肢感觉减退或丧失，注意穿宽松透气、合脚的棉织鞋袜，洗脸脚时注意水温，防止烫伤。
2）病人出现四肢麻木刺痛时，应卧床休息，减少行走时间，给予局部热敷或穴位注射。
三、在临床上治疗糖尿病性周围神经病变的过程中，笔者有如下体会
1.糖尿病性神经病变以气虚血瘀型居多。糖尿病性周围神经病变是由糖尿病久病入络所致。“气为血帅”，“气行则血行”。气虚无力运血，而致瘀血阻滞经络，营阴失养，卫气失温，故见四肢麻木疼痛。故其基本病机为气虚血瘀，治疗总则为益气养阴，活血化瘀。
2.可据疼痛性质辨证用药。糖尿病性周围神经病变多以肢体疼痛为主要特点。疼痛隐隐伴麻木多为气虚血瘀型；发凉怕冷疼痛，得温痛减，遇寒加重多为寒凝血瘀型；灼热刺痛多为阴虚血瘀型；肢体沉重，酸疼乏力多为痰瘀阻络型；肢体困重疼痛，逐渐出现双下肢痿弱无力多为脾胃湿热型。
3.可按病变部位选药。并发神经病变的糖尿病患者，其病变相对固定，以四肢远端为主，治疗时可在辨证治疗的同时，依据病变部位选择药物，以达到引药入经、直达病所的目的，如病变在上肢者可选用桑枝、桂枝、川芎、姜黄、鸡血藤;病变在下肢者可选用牛膝、杜仲、寄生、熟地、牛膝、白芍、木瓜。
4.可适当选用虫类药物。如蜈蚣、水蛭、全蝎、土鳖虫、僵蚕等搜风剔络之药以加强活血通络、止痛之功效，对某些经久不愈，疼痛剧烈的神经病变有较好疗效。
5.病变早期治疗以活血化瘀，通络止痛为主，重用丹参、赤芍、川芎等活血之药，取“通则不痛”之意；晚期以益气养阴、补益肝肾为主，重用山药、黄芪、熟地黄、菟丝子等药，取“形不足者，温之以气”之意。
6.综合治疗可提高疗效。糖尿病性周围神经病变往往以四肢为多见,由于四肢特殊的生理位置，离心脏较远，血供较差，中医谓“发于四末，药物难达”；《理瀹骈文》亦说：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。故可除了使用煎剂口服，静脉给药途径外，还可予以四肢局部的熏洗、涂擦等其他治疗手段，以全身和局部相结合的给药方法，提高临床疗效。
总之，中医治疗糖尿病性神经病变，应采取益气温阳、滋阴养血、补益肝肾、活血通络的基本原则。在该病的早期宜活血通络；在该病的中晚期需兼顾温阳祛寒，化痰行瘀；反复难愈者需加用搜风通络之药，而补肝益肾、滋阴养血的治疗原则须贯穿治疗的整个过程。
参考文献
[1]迟家敏.实用糖尿病学第3版[M].北京：人民卫生出版社，2009.2.
[2]蔡洁,糖尿病周围神经病变发病机制的研究进展[J].中国临床医学2007，（14）3：302-305.
[3]林兰.糖尿病中西医结合诊疗规范2010[M].北京：军事医学科学出版社，2010.11.