(上海交通大学医学院附属苏州九龙医院骨科江苏苏州215021)
【摘要】目的:探讨Pilon骨折术后的早期规范化康复护理。方法:总结51例Pilon骨折患者术后早期康复护理方法，包括术后体位护理、疼痛护理、阶段性康复锻炼和出院指导。结果:51例患者术后骨折愈合时间平均为11.2±3.2周。所有患者均获得12个月门诊随访，按照AOFAS踝-后足评分法评定踝关节功能，末次随访疗效优良率96％，无并发症发生。结论:Pilon骨折术后，早期结合规范化康复护理方法，踝关节功能可达到比较满意的效果。
【关键词】Pilon骨折；康复锻炼；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）36-0314-02
EarlyRehabilitationNursingaftertheOperationofPilonFractures
LiuXiao-xin,GuShi-yang,WangYa-na.DepartmentofOrthopaedics,JiulongHospital,MedicalCollege,ShanghaiJiaotongUniversity,Suzhou215021,China
【Keywords】Pilonfracture;Rehabilitation;Nursing
Pilon骨折是指胫骨远端1/3累及胫距关节面的骨折，其发生率约占胫骨远端骨折的7％，其中20％～25％为开放性损伤[1]。因属关节内骨折，故常需手术治疗。对于这种类型骨折，创伤性关节炎、关节僵硬为常见的远期并发症，严重影响关节功能及生活质量，术后早期规范化康复护理对恢复关节功能、预防并发症至关重要。我科于2012年1月～2014年6月收治Pilon骨折患者51例进行骨折切开复位内固定手术，结合早期康复护理，效果满意，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料本组51例均为2012年1月～2014年6月我院收治的Pilon骨折患者，其中男48例，女13例；年龄20～45岁，平均39岁。致伤原因：交通伤43例，摔伤8例。均经X线平片及三维重建CT明确诊断，Ruedi-Allgower分型[2]Ⅱ型29例，Ⅲ型22例。51例患者中，8例开放性骨折行急诊清创+切开复位内固定手术；43例一期行跟骨牵引以维持患肢长度及骨折稳定，延期待肿胀消退后行切口复位内固定手术，受伤至手术治疗时间为7～16d，平均11.5d。本组病例伤前肢体功能正常，均可生活自理。
1.2手术方法全麻或连续硬膜外麻醉下行骨折切开复位内固定术。根据术中骨折固定的牢固程度决定术后行2～3周的石膏固定。
1.3疗效评价标准疗效评价按照AOFAS踝-后足评分法[3]评定。AOFAS踝-后足评分内容：疼痛40分、功能50分、对线10分。评分标准：优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜60分。
1.4结果51例患者术后切口均一期愈合。于术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月均获得门诊随访，常规摄踝关节正侧位X线片明确骨折愈合情况，均获骨性愈合，时间平均为11.2±3.2周。采用AOFAS踝-后足评分法评定踝关节功能，末次随访优31例，良18例，可2例，差0例，优良率为96％。无骨折畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬等并发症发生。
2.护理
2.1一般护理
使用下肢体位垫抬高患肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻和预防肿胀，避免膝关节处于伸直位。密切观察患肢皮温、感觉、活动、末梢循环、肿胀程度及足背动脉搏动情况。石膏固定者避免绷带包扎过紧，以绷带内可伸入一指为宜。术后第1d起进餐时可摇高床头45°～60°，至用餐结束30min后继续摇低床头，保持患肢高于心脏平面，以后根据肢体肿胀消退情况逐渐增加摇高床头的时间。
2.2疼痛护理
采用视觉模拟评分法（VAS）对患者进行疼痛评估，查找引起疼痛的原因，注意观察疼痛的部位、性质、程度、范围和持续时间。患者术后回室即开始评估，并与术前相比较，如VAS评分为1～3分，不影响患者睡眠，则指导患者放松，放置合适体位，每天评估1次；如VAS≥4分，排除体位放置不当、石膏绷带包扎过紧等因素，则及时与医生沟通，遵医嘱使用止痛药物，动态观察患者疼痛的变化并记录评分，及时调整措施，避免患者因疼痛而惧怕功能锻炼。关节活动度锻炼后疼痛可辅以冰敷减轻关节肿胀及疼痛。
2.3康复锻炼
根据患者恢复情况制定功能锻炼计划，指导患者循序渐进进行肌力和关节活动度的锻炼，增加强度以患者感到疼痛可耐受为度。遵循原则：注重早期活动，尽早下床活动，患肢晚负重；活动范围由小到大，次数由少到多，时间由短至长，强度由弱增强。
2.3.1第一阶段（术后1周内）术后6h或麻醉清醒后即鼓励患者开始双下肢足趾屈伸运动和健肢踝关节运动，踝关节运动三个步骤：每个步骤10s，每个完整动作30s，每1h进行，每次10min。术后第1d开始进行股四头肌和腓肠肌等长收缩运动，每1h进行，每次10min，动作宜慢，肌肉收缩需到位。术后第2d开始进行下肢各未被固定的关节主动屈伸活动，屈伸关节时尽可能保持最大限度的范围，动作宜慢；患肢进行直腿抬高运动，抬高30°，停留30s，由一开始的每日3次，每次5min，逐日增加，至一周后每次连做10min。术后第3d每天拆除患肢石膏2次进行踝关节运动，由一开始的每次5min逐日增加。患肢进行踝关节运动时可与健肢共同进行。
2.2.2第二阶段（术后2～5周）手术1周后扶拐离床，患肢不负重行走，使用拐杖三点式步行，离床后继续第1周所做的各项功能锻炼，但可适当减少健肢功能锻炼次数，增加患肢功能锻炼次数。术后2周石膏拆除后加强患肢踝关节运动，由一开始的每天2次，每次20min，逐渐增加力度，手术4周后最大限度将踝关节背屈、跖屈、内收、外展6～8次，每次30min。患肢开始踝关节运动后，可减少双下肢足趾屈伸运动，加强股四头肌和腓肠肌舒缩运动。扶拐下床期间，指导患者正确使用拐杖，注意拐杖高度距离腋窝2～3指，身体重量应在手掌而不在腋下，避免压迫腋神经发生损伤。下地行走后患肢可出现发绀肿胀情况，抬高患肢后症状减轻，告知患者此为正常情况，发绀肿胀明显时需暂时中止下床行走练习，立即抬高患肢，进行足踝的自主活动和按摩，一旦肿胀消失，发绀转红，再继续练习，循环反复以逐渐适应。当患肢出现疼痛或痉挛时，可放入温水内作足、踝的自主活动，必要时可加用活血止痛中药洗剂帮助散瘀消肿。
2.2.3第三阶段（术后6～8周）根据X线片骨折愈合情况决定患肢负重时间。6～8周后逐渐部分负重，患者先扶双拐站立，患肢踩地，部分负重，开始持续5～10min，以后逐渐延长时间，待适应后再增加部分负重力量行走。10～12周以上，X线片复查确认有连续骨痂形成、骨折线模糊，方可弃拐完全负重行走。在此逐步负重行走的第三阶段中要格外注意避免负重力量增加过大过急导致创伤性关节炎的发生，应在不引起患肢关节局部疼痛和肿胀的前提下逐步加大负重力量。此阶段继续加强第一和第二阶段锻炼，同时增加关节被动锻炼。
2.4出院指导
术后10～14d拆线后出院。出院后按阶段性康复锻炼循序渐进进行功能锻炼，告知患者术后6周内肌力训练和踝关节活动度锻炼的重要性，需严格执行、持之以恒，但切勿操之过急，不合理的功能锻炼反而对恢复关节功能不利。定期门诊复查，根据骨折愈合情况和踝关节功能状况及时获得功能锻炼指导。
3.小结
Pilon骨折属关节内不稳定骨折，故常需解剖复位、坚强固定及早期关节功能锻炼。因其损伤机制和病理解剖，骨髓炎、延迟愈合、畸形愈合、创伤性关节炎、距小腿关节功能障碍为术后远期并发症[4]。临床经常出现Pilon骨折患者骨折愈合了，但关节功能却丧失了，主要原因是术后早期关节功能锻炼不当、未采取合理的康复护理措施。术后早期采取规范系统的康复护理，可有效减轻创伤周围的疼痛和肿胀，促进骨折早期愈合，降低踝关节周围软组织粘连，防止关节僵直，可显著改善踝关节功能，提高患者生活质量。
【参考文献】
[1]GardnerMJ,MchtaS,BareiDP,etal.TreatmentprotocolforopenAO/OTAtypeC3pilonfractureswithsegmentalboneloss[J]．JOrthopTrauma，2008，22：451-457.
[2]RuediTP,AllgowerM.Theoperativetreatmentofintra-articularfracturesofthelowerendofthetibia[J]．ClinOrthop，1979，138：105-110.
[3]KitaokaHB.AlexanderU，AdelaarRS,etal.ClinicalRatingSystemfortheAnkle-hindfoot,Midfoot,Hallux,andLesserToes[J]．FootAnkleInt，1994，15（7）：349-353.
[4]胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M]．北京：人民军医出版社，1998：1865-1866.