（江苏省连云港市赣榆区人民医院江苏连云港222100）
【摘要】目的：探讨全身麻醉和腰硬联合麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响。方法：以2013年6月-2016年9月我院骨外科收治的46例老年患者为研究对象，依麻醉方式不同将入选病例分为两组。A组23例，患者行全身麻醉；B组23例，患者行硬腰联合麻醉。以MMSE简易智能精神状态检查量表于麻醉前及麻醉后48h内对两组患者的认知功能进行评估。结果：两组患者麻醉后MMSE评分均不同程度的低于麻醉前。术后6h、12h，A组患者MMSE评分显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。麻醉后观察48h内，B组患者认知功能正常22例（91.3%），轻度认知功能障碍2例（8.7%），认知功能障碍发生率低于A组、严重程度轻于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：与全身麻醉比较，硬腰联合麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响更小，有利于患者早期恢复，值得临床推广使用。
【关键词】骨科手术；老年人；全身麻醉；硬腰联合麻醉；短期认知功能
【中图分类号】R614.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）14-0107-02
术后认知功能障碍（POCD）是一组以精神错乱、焦虑、人格改变和记忆受损为主要表现的综合征，主要发病人群为手术后的老年患者，尤以体外循环手术、骨科大手术后多见，会影响机体功能恢复，不利于患者早期预后及生活质量的提高[1]。一般观点认为，POCD是老年中枢神经系统退化基础上多因素协同作用使中枢神经递质进一步紊乱所造成的[2]。鉴于麻醉会对中枢神经系统产生影响，文章现对两种不同麻醉方式下患者术后短期认知功能的变化进行分析和研究具体报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
以2013年6月-2016年9月我院骨外科收治的46例老年患者为研究对象，全部患者均具备手术治疗指征，ASA麻醉分级为I-II级。病例排除精神疾病、严重脏器疾病、既往脑神经系统损伤及视听障碍患者，依麻醉方式不同将入选病例分为A组（全身麻醉）和B组（硬腰联合麻醉）。A组（23例）：13例，女10例；患者年龄60～79岁，平均年龄（70.4±5.2）岁；骨折内固定治疗15例，人工关节置换8例。对照组（23例）：男11例，女12例；患者年龄62～80岁，平均年龄（69.8±4.7）岁；骨折内固定治疗16例，人工关节置换7例。两组患者基本临床资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
A组全身麻醉，患者先依次用药枸橼酸芬太尼注射液（5μg·kg-1）、丙泊酚注射液（1mg·kg-1）和顺苯磺酸阿曲库铵（0.15mg·kg-1）进行麻醉诱导。3min后，气管插管接呼吸机机械通气，以静脉微量泵持续泵入异丙酚（4～10mg·kg-1·h-1）维持麻醉并根据生命体征检测指标调整麻醉深度。
B组患者硬腰联合麻醉，使用一次性硬腰联合麻醉穿刺包（南京宁创）。先于3～4腰椎间隙常规硬膜外穿刺置管，置入腰穿针，刺破蛛网膜，退出针芯，观察脑脊液流出后，注入0.75%盐酸布比卡因2～3ml，退出腰穿针，置入硬膜外导管，常规固定。硬膜外导管注入0.375%罗哌卡因2～3ml/次，控制腰麻平面在第10胸椎下，观察5min无阻滞平面过高征象，即可开始手术。术中根据需要，硬膜外导管间断追加0.375%罗哌卡因，维持麻醉效果。
1.3观察指标
以MMSE简易智能精神状态检查量表于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、麻醉后12h（T3）、麻醉后24h（T4）、麻醉后48h（T5）对两组患者的认知功能进行评估。认知功能判定标准[3]：①正常：MMSE评分27～30分；②轻度POCD：MMSE评分21～26分；③中度POCD：MMSE评分10～20分；④重度POCD：MMSE评分0～9分。
1.4统计学方法
以SPSS16.0统计学软件进行统计分析，计量资料±标准差表示，结果t检验，计量资料以率（%）表示，结果χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1认知功能评分比较
麻醉后（T2-T5时刻），两组患者MMSE评分均不同程度的低于麻醉前。其中，T2、T3时刻B组患者MMSE评分显著高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示B组患者术后早期认知功能高于A组，详见表1。
3.讨论
POCD是术后常见中枢神经系统并发症，多见于老年人群。一项长期临床研究发现，POCD与老年痴呆间存在相关性，POCD老年患者发展为老年痴呆的几率比一般术后认知功能正常的老年患者高出近2.5倍[4]。由此可见，消除围术期POCD促发因素、积极有效预防POCD发生对改善老年患者预后具有重要意义。
麻醉用药会对中枢神经系统产生影响，是导致POCD发生的重要促发因素，这一观点在现阶段已经得到普遍认可[5]。但是，对于不同麻醉方法与POCD间的相关性，临床目前尚无统一定论。利鸿胜[6]等人通过对比观察全髋关节置换术老年患者全麻和腰硬联麻后的短期认知功能发现，术后24h内患者MMSE水平较术前有所下降，但两种麻醉方法下患者MMSE评分无明显差异（P＞0.05）。本次临床研究中，两组患者术后48h内MMSE评分均不同程度的低于麻醉前，与上述报道结论一致，考虑可能与应激反应、手术创伤、术中出血、低血压等因素有关。另外，本研究中，硬腰联合麻醉患者术后T2、T3时刻MMSE评分显著高于硬要联合麻醉患者，患者术后轻度POCD2例（8.7%），无中重度POCD患者，POCD发生率显著低于全麻患者，认知功能障碍程度也明显轻于全麻患者，与方志兵[7]报道的硬腰连麻下老年骨外科患者POCD发生率（7.4%）和术后12h时MMSE评分（27.0±1.3）基本相符，提示老年患者于硬腰联合麻醉下行骨外科治疗有助于减少对认知功能的影响。考虑可能与硬腰联合麻醉下麻醉药剂用量少有关。
综上所述，硬腰联合麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响更小，有利于患者早期恢复，值得临床推广使用。但是，这并不意味着硬腰联合麻醉可代替全身麻醉普及使用，骨科临床确定麻醉方法时仍需对病人实际情况、手术需要、麻醉条件等因素进行综合考虑，选取对患者最有利的麻醉方法及药物，以保证病人安全，降低意外风险。
【参考文献】
[1]吴友华，曹伟.老年股骨颈骨折手术患者腰硬联合麻醉和全身麻醉的效果比较[J].中国老年学杂志，2015，7(15):4296-4297.
[2]苏建军，包月群.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的临床观察[J].甘肃医药，2014，33(2):101-103.
[3]柯超群.全身麻醉和腰硬联合阻滞在改善老年骨科患者术后短期认知功能中的作用[J].中国医药指南，2015，18(10):147-148.
[5]齐嘉文.全身麻醉和硬腰联合麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中外医疗，2016，35(2):154-155.
[6]苏晗，张洁.两种不同麻醉方式对老年骨科患者术后短期认知功能的影响比较研究[J].中华全科医学，2013，11(9):1354，1421.
[6]利鸿胜，银含素，莫朴等.不同麻醉方式对老年全髋关节置换术患者术后短期认知功能的影响[J].中国当代医药，2016，23(11):113-115.
[7]方志兵，崔建中，李勇等.全身麻醉和腰硬联合麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中国实用医刊，2014，41(1):90-91，96.