李向元(都江堰市人民医院儿科611830)
【摘要】目的探讨过敏性紫癜的病因、诱因、临床表现及治疗方法。方法回顾性分析本院2007年5月—2012年5月治疗的162例过敏性紫癜患者的临床资料。结果春、夏、秋、冬季患者数依次为60、34、50、18例。有明显诱因者72例，其中上呼吸道感染44例，服用药物4例，食用海鲜5例，食用鸡蛋、牛奶10例，外用药物1例，接触花草8例;无明显诱因者90例。结论本地过敏性紫癜四季均发病以春秋季发病最多，发病诱因以上呼吸道感染为首要因素，多以皮肤紫癜为首发症状,消化道症状和关节疼痛也为常见表现,需根据患儿具体临床情况实施治疗。
【关键词】过敏性紫癜儿童诱因治疗
【中图分类号】R751【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0038-03
过敏性紫癜(Henochschonleinpurpura,HSP)是一种以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害为特征的综合征，其基本病变为全身弥漫性坏死性小血管炎。多发生于2～8岁的儿童,发病以春秋二季居多,临床特点为非血小板减少性紫癜,常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿、蛋白尿。病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉过敏、昆虫咬伤等所致的过敏等,近年来其发病率呈上升趋势,常反复发作,大多数患儿预后良好,仅少部分有肾炎、肾病综合征表现以及合并慢性肾功能不全，现对2007年5月—2012年5月在我院儿科住院治疗的162例HSP患儿临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料162例患者中，男90例(55.6%)，女72例(44.4%)，男∶女为1.25∶1。年龄2～14岁，平均8.6岁。2～6岁52例，7～14岁90例。皮肤型72例，关节型18例，腹型18例，肾型6例，混合型48例。春季发病60例，夏季34例，秋季50例，冬季18例。发病诱因:有明显诱因者72例(上呼吸道感染44例，服用药物4例，食用海鲜5例，食用鸡蛋、牛奶10例，外用药物1例，接触花草8例);无明显诱因90例。
1.2诊断标准2005年欧洲风湿病防治委员会和欧洲儿童肾脏病防治委员会及美国风湿协会共同制订新的HSP诊断标准[1]:①皮肤紫癜;②弥散性腹痛;③组织学检查示以IgA为主的免疫复合物沉积;④急性关节炎或关节痛;⑤肾脏受累。其中皮肤紫癜为必要条件，加上②、③、④、⑤中的至少一条既可诊断为HSP。然而，其他自身免疫性疾病必须加以考虑，如其他类型的血管炎性疾病。血常规检验通常发现轻度白细胞增多，血小板计数大多正常，有时嗜酸粒细胞升高。一些研究结果提示，咽拭子细菌培养检测发现50%的HSP患儿出现A型溶血性链球菌阳性[2、3]。另外，50%的患儿会出现血清IgA升高。皮肤或肾脏活检发现IgA沉积可以确诊。其中1990年美国风湿病协会制订的HSP诊断标准:①皮肤可触性隆起型紫癜;②首次发病年龄＜20岁;③弥漫性腹痛伴血性腹泻;④小血管壁活检发现中性粒细胞浸润。上述4条标准中，符合2条或2条以上的标准可诊断为HSP。其诊断的敏感度和特异度分别为87．1%和87．7%[4]。
1.3临床表现:一般症状:多数患儿于发病前1～3周有上呼吸道感染史及症状。皮肤表现:特征性的对称性出血性皮疹,开始为荨麻疹样棕红色斑丘疹,压之不褪色,单独或相互融合,以四肢伸侧及臀部多见,很少侵犯躯干,可伴有痒感和疼痛,成批出现,消退后可遗有色素沉着。关节表现:病变常累及大关节,以膝、踝、肘、腕等关节多见。主要是以关节周围红、肿、疼痛为表现,可反复发作,不遗留关节畸形。腹部表现:以腹痛最为常见,多呈阵发性绞痛,一般无腹肌紧张,压痛较轻,可伴有恶心、呕吐、腹泻与黑便等。肾脏表现:肾炎是本病最常见的并发症。紫癜出现后1～8周内发生,轻重不一。表现为血尿、蛋白尿、管型尿、水肿及高血压等。以上四型可单独存在,也可混合存在。
1.3.1皮肤症状162例患者均有典型皮肤紫癜，紫癜形状大小不一，以出血性皮疹为主。以皮肤紫癜为首发症状出现128例(79%);先出现胃肠道症状，再出现紫癜18例(11%);先出现关节症状，再出现紫癜16例(10%)。162例双下肢均受累，腰臀部累及28例(17%)，双上肢累及12例(7%)，躯干累及2例(1%)，面部累及2例(1%)。
1.3.2关节症状30例出现关节疼痛和/或红肿、功能障碍等症状:膝关节12例(7%)，踝关节16例(10%)，肘关节1例(0.6%)，腕关节1例(0.6%)。
1.3.3胃肠道症状56例有腹痛、腹泻、呕吐、便血等症状:腹痛48例(30%)，腹泻8例(5%)，呕吐20例(12%)，便血(黑便)20例(12%)，肠套叠2例(1%)，未见肠穿孔等严重并发症。
1.3.4肾脏损害22例存在程度不同的肾损害，一般以蛋白尿和/或血尿最常见，22例中男14例(9%)，女8例(5%)。
1.4实验室检查162例患者凝血时间均正常，122例血常规白细胞正常，40例血白细胞升高，162例血小板均正常，45例大便隐血阳性，3例血沉加快，22例有不同程度的尿常规异常，红细胞>5/HP和/或尿蛋白阳性，(肾功能均正常)。血清IgA增高36例,抗“O”增高32例,肌酐增高10例,血沉增快24例,C3减低3例,出凝血时间均正常。病原学检查4例EB病毒阳性,2例巨细胞病毒弱阳性,26例支原体阳性。胃镜下观察消化道黏膜不同程度的充血、水肿、糜烂及出血点16例。脑电图异常2例,16例双肾彩超检查显示轻中度弥漫性改变。68例心电图、胸片均正常。变应原检查20例对鱼、蛋类过敏,16例对玉米过敏,14例对羊肉过敏,22例对花粉、尘螨过敏,12例对韭菜、辣椒过敏。
1.5治疗主要采取支持、对症治疗。防治上呼吸道感染，驱除肠道寄生虫病，去除病灶(如扁桃体炎、龋齿等)，停用可能引起变态反应的药物，如青霉素类、头孢类、磺胺类药物，避免使用鱼、虾、牛奶等富含蛋白质的食物，有前驱感染或紫癜同时伴有感染者，选用适当的抗生素和/或抗病毒药物。急性期患者应卧床休息，饮食宜给予无蛋白、少渣半流质饮食，消化道出血者酌情给予流质饮食或禁食。如消化道症状明显,合并出血,必须采取禁食补液。轻症患者服用抗过组胺药物、钙剂及降低毛细血管通透性药物如维生素C、复方路丁等。临床应用H2受体静滴1～2周后改为口服1～2周,效果不错。合并感染者,予抗感染治疗。抗血小板凝聚的药物,如阿司匹林、潘生丁可缓解紫癜等症状、体征,减少蛋白尿。严重病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗。肾上腺皮质激素控制急性期组织水肿、抑制抗原抗体反应、改善关节疼痛和腹痛有效,可预防肠套叠。单独皮肤或关节病变时不需使用激素。有严重消化道症状、急进性肾炎、肾病时,应使用激素。免疫抑制剂如硫唑嘌呤可抑制肾小球增殖性改变。有人报道预防性肝素输注5d或应用尿激酶可降低紫癫性肾炎的发生。肾功能衰竭时,可采用血浆置换及透析治疗。过敏性紫癜患者腹痛剧烈,而无腹膜炎体征,不伴其他消化道症状、体征时,一般采取上述治疗措施。发生外科并发症时遵循外科急腹症的处理原则。许多临床医师一直认为糖皮质激素在治疗HSP引起的腹痛和关节疼痛有效。但很少有文献支持这一实践理论。Ronkaine等［5］对171例HSP患儿持续6个月的一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明，每天给予泼尼松1mg/kg进行治疗，持续2周，然后逐渐减量，可以明显缓解腹痛和关节疼痛的严重程度以及缩短疼痛的持续时间。泼尼松能缓解紫癜性肾炎，但不能预防紫癜性肾炎的发展，也不能缩短病程和防止复发。迄今为止，还未发现有效的治疗方案可以改变HSP的自然病程。因此，当治疗涉及胃肠道和肾脏并发症的时候，应该谨慎使用具有胃肠道和肾脏毒性的药物。Ronkainen等[5]认为，泼尼松可以促进轻度紫癜性肾炎恢复。然而，无论治疗与否，轻微肾功能异常可自发缓解或痊愈。没有任何证据表明单独使用皮质类固醇会对治疗重度肾炎患者有效。除了皮质类固醇，还包括硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素和麦考酚酸吗乙酯已被用于治疗重度肾炎。
2结果
经综合治疗，162例有152例(93.8%)治愈，10例(6.2%)好转，6例肾炎患儿3～6个月血尿或蛋白尿消失。随访1年，无一例死亡。
3讨论
HSP临床特点：HSP是一种以小血管炎为主要病变的变态反应性疾病，病理改变为广泛的无菌性小血管炎。其病因和发病机制迄今尚未完全阐明，HSP急性期细胞免疫功能低下，体液免疫功能亢进，免疫球蛋白分泌增多，致抗原抗体复合物增加沉积于血管壁和肾小球基底膜上，激活补体，致血管内皮细胞和基底膜的病理损害，引起免疫调节紊乱，产生过多炎症介质，作用于小血管平滑肌，使小血管和毛细血管扩张，通透性增加，引起皮肤、黏膜和内脏水肿和出血，导致发病。病变主要累及皮肤、胃肠道、关节、肾脏。发病以学龄期儿童为主，好发于春秋季节，男性多见，临床上分为皮肤型、关节型、腹型、肾型、混合型5型。本组资料提示，常见发病年龄2～14岁，尤以学龄儿童较为常见，男性发病多于女性，发病呈逐年上升趋势。开始发病时出现皮肤及黏膜紫癜，部分伴发热、头痛、食欲不振，偶以腹绞痛或关节痛为主要表现。好发于四肢伸侧及臀部，呈对称性分布，以下肢多见，紫癜可融合成大片瘀斑。可出现呕吐、出血或肠套叠、肠穿孔等胃肠道症状。关节痛也是常见的症状，多见于膝及踝关节，表现为关节周围肿胀，病程4～6周，但常复发，因此整个病程可为几个月至1～2年。HSP的病因尚未明确，主要与以下几个方面有关:①感染。各种细菌、病毒、支原体、衣原体和寄生虫感染。②食物。鱼、虾、蟹、蛋、鸡和牛奶等含动物蛋白的食品，含有添加剂的方便食品等。③药物过敏。抗生素(如青霉素、链霉素、头孢菌素等)、解热镇痛剂(水杨酸类、保泰松、吲哚美辛、奎宁类)、镇静剂、磺胺类、阿托品、异烟肼、噻嗪类利尿药等。④其他。花粉、尘埃、寒冷、昆虫、疫苗接种等;近年大气污染严重、对儿童影响较大，室内尘土、室内装修均可能与本病的发病率增多有关[6]。本组资料有44例与上呼吸道感染有关占27%，8例与接触花草有关。本病目前尚无统一的特异性治疗方案，且病情轻重不一，部分病例尤其是轻症常呈自行缓解过程。急性期宜适当休息，尽可能找出可疑的过敏原并予去除，消除感染灶，停用可疑食物或药物，对胃肠道症状给予对症处理，必要时禁食、输液、密切观察，警惕外科并发症的出现，除应用抗组胺药、H2受体拮抗剂外，还应及早使用肾上腺皮质激素治疗，激素能减轻肠壁水肿、出血，对缓解和控制关节症状、腹痛及胃肠道出血有较好疗效。肾脏症状严重者(蛋白尿、血尿)用免疫抑制剂及肝素等。对于轻微镜下血尿患儿，国外多不予特殊治疗，但严格随访至少3～5年。国内试行指南推荐对于孤立性血尿或病理Ⅰ级的患儿可给予双嘧达莫和（或）清热活血中药。对于肉眼血尿，不同程度的蛋白尿，应进行肾活检以明确病理分级。目前，对于非肾病水平蛋白尿，国内外均肯定应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物治疗减少尿蛋白的疗效。K-DIGO指南草案推荐：对于24h尿蛋白定量＜500mg者，可不予特殊治疗，严格随访观察；对于尿蛋白定量500～1000mg者，给予ACEI类药物或ARB类药物口服；对于尿蛋白定量＞1000mg，给予ACEI类药物或ARB类药物口服3个月，若无效则加用激素治疗6个月。国内试行指南：24h尿蛋白定量＜25mg／kg或病理Ⅱa者，推荐给予ACEI和（或）ARB类药物治疗，另可选择性应用雷公藤多苷；24h尿蛋白定量25～50mg／kg或病理Ⅱb，Ⅲa者，推荐ACEI和（或）ARB类药物治疗，可选择性应用雷公藤多苷或激素＋环磷酰胺（CTX）静脉冲击治疗。对于肾病水平蛋白尿患者，或病理大于等于Ⅲb级者，治疗方案不一，强调个体化治疗。国内试行指南建议：肾病水平蛋白尿或病理Ⅲb，Ⅳ级，推荐ACEI和（或）ARB类药物，激素＋环磷酰胺冲击治疗。另可选择性应用激素＋硫唑嘌呤或环孢霉素A或吗替麦考酚酸酯。急进性肾炎或病理Ⅳ级，Ⅴ级，推荐甲基泼尼松龙（甲泼尼龙）＋环磷酰胺冲击＋肝素＋双嘧达莫治疗。可选择性应用甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗＋口服泼尼松＋环磷酰胺＋华法林＋双嘧达莫治疗。国际上对各种免疫抑制剂的评价尚无高级别的循证医学证据支持其确切疗效。糖皮质激素：对照试验显示，对于严重紫癜性肾炎，静脉给予甲泼尼龙是有效的方法。其中Niaudet等[7]推荐对于表现为严重的肾病综合征或新月体性肾小球肾炎者给予静脉甲泼尼龙1000mg／1.73m2，隔日，3次，然后给予口服泼尼松治疗3.5个月。国内多对病理Ⅲ级及以上者给予甲泼尼龙15～30mg／kg（最大量1000mg），连续给予3天为一个疗程，可根据病情应用1～3个疗程。随后口服足量泼尼松，4周后逐渐减量。应用激素治疗紫癜性肾炎的同时，往往需联合应用免疫抑制剂。但对于应用静脉或口服激素的适应证，联合何种免疫抑制剂，国际上尚无统一的诊疗方案。采用综合疗法及时治疗解除患儿痛苦，对降低肾脏损害及复发率有着重要的临床意义。加强对本病认识，注意病史，典型皮疹及辅助检查，特别是变应原检查，可以提高早期诊断率，早期治疗，预后良好。
参考文献
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