朱珏
（苏州市广济医院江苏苏州215008）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）15-0286-02
原发性肝硬化是一种自身免疫性疾病，呈慢性进展性发展，主要是肝内胆汁长期而持续性的淤积，使肝脏纤维化，最终发展为肝硬化和肝衰竭，主要发生于中年妇女，预后较差。晚期常出现肝功能衰竭、肝性脑病、曲张静脉破裂、腹腔积液等并发症。我科收治1例精神分裂症合并原发性胆汁淤积性肝硬化患者，经对症治疗和精心护理，恢复良好，现报道如下。
1.病例介绍
患者，女性，64岁，半月来出现明显自言自语，认为肚子里有声音和自己讲话，并命令自己做事，让其去跳河，割腕，患者感觉不受自己控制，按着声音的意思自行割腕多次，家属及时发现、制止。夜眠差，患者万分痛苦而入院接受治疗。患者于2014年查出患有“原发性胆汁淤积性肝硬化”，既往有过上消化道出血史。查体：慢性病容，体温：36.9℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，体重47Kg，全身皮肤及巩膜轻度黄染，皮肤无脂黄瘤，有瘙痒感[1]。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。肝肋下3cm，脾肋下2cm。无反跳痛及肌紧张。左手腕部有一6cm长的陈旧性疤痕及数条新鲜划痕，表面结痂，伤口无红肿。肝功能检查：总胆红素32.8umol/L,间接胆红素21.5umol/L，间接胆红素17.3umol/L，血清碱性磷酸酶117U/L。CT检查示：门脉稍扩张，肝硬化可能，脾脏增大。
2.护理
2.1安全护理。
2.1.1安置病人于一级护理病房，24小时专人监护，患者在工作人员视线范围内活动，陪同入厕，密切观察患者言行，及时发现自杀先兆，必要时使用约束带保护，进行早期干预。
2.1.2每天对病房环境进行安全检查，防止玻璃制品、绳类等危险物品带入病房，以防患者作为自杀工具。
2.1.3严格交接班，护士人人知晓自杀高风险患者的病情，班班相交，特别是在夜间、凌晨、交接班等工作忙乱时段提高警惕，防止自杀行为的发生。
2.2病情观察
2.2.1密切观察患者精神症状和躯体症状
护士每班评估患者的精神症状，听幻症状有无好转及加重；评估听幻出现的内容、频率、时间和患者在出现听幻觉时所准备采取的应对方式，对自杀行为、出走和暴力行为进行风险评估，有针对性，有重点的进行症状护理。重视患者主诉，皮肤瘙痒症状，黄疸有无加重情况，观察皮肤情况，有无脂黄瘤出现。
2.2.2实验室指标
蛋白IgM等的监测。观察疾病进展，加强护理。
2.3心理护理
入院时患者情绪低落，接触交谈时哭泣，焦虑，恐惧，社会功能明显受损，护理人员与患者建立良好了的护患关系，给予心理支持。住院7天左右，精神症状逐渐控制，情绪改善，自知力逐渐恢复，进行相应的健康教育，包括疾病表现，坚持服药的意义，药物的不良反应等，收到良好的效果。同时肝脏疾病长期折磨，迁延不愈，劳动能力下降，无特殊治疗方法，患者也会产生相应的抑郁焦虑反应。掌握沟通技巧，给予正性鼓励，帮助患者树立信心，消除思想负担。同时积极陪同患者参加力所能及的工娱疗活动，帮助其社会功能的恢复。
2.4皮肤护理
皮肤瘙痒是由于胆汁的分泌功能异常，导致胆盐沉积在血液和组织中，或非胆盐性制痒物质的释放所引起。是胆汁淤积性肝硬化最常见的临床表现之一[2]。患者皮肤瘙痒情况夜间较重，呈阵发性。影响患者夜间的睡眠情况和情绪稳定，出现抑郁、、易怒、烦躁不安等情绪体验。房间温度保持在18～24℃为宜，湿度在50%～60%。衣裤为纯棉制品，宽松柔软，以免刺激皮肤。床单清洁，无碎屑。洗澡时水温不宜过高，37℃～40℃之间，不要用毛巾用力拖擦皮肤。不使用碱性肥皂，可以使用中性沐浴露。勤剪指甲，不要用指甲抓挠，可用手指指腹摩擦，避免抓伤皮肤引起感染。遵医嘱止痒药物外用涂抹。同时，分散患者的注意力，如引导其阅读书籍、看电视等。
2.5用药观察
患者自杀行为主要是由于听幻觉所引起，自觉痛苦万分，有一定的求治欲望，能主动配合治疗，告之其相关的药物知识，提高其的依从性。一定保证精神科药物的服下，服药到口，看服下肚，防止受听幻影响或自知力不全出现藏药行为，服药后检查水杯、口腔，及早控制精神症状。熊去氧胆酸是治疗胆汁淤积性肝硬化的首选药物[3]，能控制血清胆红素、血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高有效，治疗量对预后的改善也有显著的效果[4]，需长期服用。按体重每日剂量为10mg/kg。服用后观察有无药物的不良反应，如腹泻。
2.6饮食护理
绝对禁酒，包括啤酒及米酒，少喝各种饮料。饮食恒定，高热量、高蛋白、高维生素易消化食物为好，如鱼类、蛋、瘦肉等。肝硬化患者蛋白质的合成减退，蛋白质能修复肝细胞和维持正常的白蛋白水平。蛋白质摄入量每日在60g以上。限制脂肪摄入，40～50g/d。胆汁淤积可致脂溶性维生素吸收不良，鼓励进食新鲜的蔬水果，补充维生素。不吃辛辣、油炸、勿暴饮暴食，避免进食粗硬食物，以免引起上消化道出血。
2.7生活护理
精神症状控制后安排患者于朝南小房间，多晒太阳，增加钙质吸收。告知患者可适当活动，活动量以不感到疲劳为度，如散步，做保健操等。站立时肝脏血流量比平卧减少40%以上，注意平卧休息，使人体处于低消耗状态，减轻已经发生病变的肝脏负担，有利于肝细胞的恢复[5]。
2.8出院指导
患者按时服药，不可擅自增减药物，长期坚持服药。保持良好心境，不可过劳，合理饮食，养成规律的作息习惯，树立坚强意志，心情开朗，振作精神。定期复诊，病情如有反复，如：眠差，情绪不稳等表现及时就诊。加强家属对疾病的认识，妥善保管药物，做好监护工作，在其服药时做好指导和监督。家属关心鼓励患者，给予家庭支持，感受家庭温暖，共同积极面对病魔。
3.小结
精神分裂症患者常因精神症状而出现自杀、伤人、出走等行为，本例患者因命令性听幻影响出现严重自杀行为，本来原发性胆汁淤积性肝硬化已给患者造成了很大的心理压力和负担。在护理上实行责任制整体护理，全程固定责任护士进行护理，每日的治疗护理和护理评估工作，使护患关系融洽，患者信任责任护士，愿意敞开心扉，情感表达，使护理人员在第一时间掌握了护理信息，采取针对性的护理措施，住院后未出现自杀、自伤的行为，亦无并发症的出现，提高了患者及家属的满意度，同时也体现了护理的连续性，及时性。
【参考文献】
[1]张倩，金珍婧.原发性胆汁性肝硬化3例临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012,21(12):1154-1155.
[2]种渝.胆汁淤积性肝病所致瘙痒的发病机制及治疗[J].健康必读，2012,11（8）：1-3.
[3]宣佶，天耀洲，曹鹏，等.化肝通络方对胆汁性肝硬化模型大鼠的抗纤维化作用及其机制研究[J].江苏中医药，2014,46（3）:73-75.
[4]蔡晓燕，董光福，崔阳.原发性胆汁肝硬化[J].实用医学杂志，2011,27（12）：2208-2210.
[5]鲁松景.1例原发性胆汁淤积性肝硬化患者的护理体会[J]，当代护士，2013,4,140-141.