白翠玲(黑龙江省哈尔滨市第二医院150056)
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0099-01
【关键词】特发性肺纤维化通气损害换气障碍诊断治疗
【临床表现】
1.症状
(1)呼吸困难：劳力性呼吸困难并进行性加重，呼吸浅速，可有鼻翼扇动和辅助肌参与呼吸，但大多没有端坐呼吸，也没有喘息。
(2)咳嗽、咳痰：早期无咳嗽，以后可有令人烦恼的干咳或咳少量黏液痰。继发感染时出现黏液脓性痰或脓痰。偶见血痰。
(3)全身症状：可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等，一般比较少见。
2.体征
(1)呼吸困难和发绀。
(2)胸廓扩张和膈肌活动度降低。
(3)两肺中下部Velcm啰音，具有一定特征性。
(4)杵状指，(趾)。
(5)终未期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。
IPF的慢性病程中有时出现急性加重，可以发生于病程各个阶段，原因不清楚。症状有发热、咳嗽加剧等，颇似流感样表现，但不能肯定任何微生物学病因。HRCT可见周围性多灶性或弥漫性斑片状阴影，与剖胸肺活检病理上成纤维细胞灶或急性弥漫性肺泡损害相符合。虽然对激素可以有良好反应，但大多数患者在3个月内死亡。
【诊断标准】
诊断主要根据临床特征、胸部X线表现、肺通气及弥散功能、病理活检及排除其他已知原因导致的ILD。根据是否有外科肺活检的结果，有2种确诊标准。
1.确诊标准一
(1)外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。
(2)同时具备下列条件①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；②肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；③常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃阴影。
2.确诊标准二无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。
(1)主要指标①除外已知原因的ILD，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病等；②肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍[肺活量(VC)减少，而FEV1/FVC正常或增加]和(或)气体交换障碍[静态/运动时P(A－a)O2增加或DLCO降低]；③胸部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影；④TBLB或BALF检查不支持其他疾病的诊断。
(2)次要诊断条件①年龄>50岁；②隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难；③病程≥3个月；④双肺听诊可闻及吸气性Velcro啰音。
【治疗】
1.糖皮质激素40多年来一直将此作为治疗IPF的主要手段，但仅有的10％～30％的患者病情改善或稳定。缺少前瞻性随机对照试验证据，亦无肯定或公认的推荐治疗方案。一般主张泼尼松40～60mg/d(1.0mg/kg体重)，连续3个月，经客观评价(肺功能、影像学)，有效病例逐渐缓慢减量，第4个月减至30mg/d，第6个月15～20mg/d。此后可适当继续减量或改为隔日一次。总疗程至少1～2年；无效病例应予减量并在几周内停用。有效病例减量致病情加重或复发，应增加剂量或加用免疫抑制剂。
2.环磷酰胺尽管环磷酰胺对IPF的疗效相当有限，但一般认为它可以用于激素治疗无反应或因不良反应不能接受激素治疗的患者。有报道在未经治疗的IPF激素联合环磷酰胺组3年病死率(3/21)低于高剂量激素单独治疗组(10/22)，但进一步对该研究质量的评价发现，两组病例可比性不强，造成结果偏倚。故目前并不推荐在初治者联合激素和环磷酰胺。环磷酰胺剂量1.5～2.0mg/kg体重，单次口服，疗程尚未确定。静脉冲击疗法是否优于口服缺少对照研究。
3.硫唑嘌呤有报道20例进展性IPF患者先用高剂量泼尼松治疗3个月后加用硫唑瞟呤3mg/(kg·d)，9个月后60％患者病情有改善。泼尼松与硫唑嘌呤联合方案与泼尼松单用方案随机双盲对照试验，在未经治疗的IFP患者接受上述试验方案治疗后，两组病死率和肺功能改变相似，而联合治疗组晚期病死率(43％)低于单用泼尼松组，但未达到统计学上的差异。目前仍有人推荐低剂量泼尼松(20mg/d)联合硫唑嘌呤(150～200mg/d)作为第l线治疗方案。一般认为硫唑嘌呤疗效可能不及环磷酰胺，但其毒副作用少，可以用于存在糖皮质激素禁忌证或已出现明显副作用的IPF患者。激素和环磷酰胺治疗无效者，硫唑嘌呤亦不可能有效。常用剂量2～3mg/(kg·d)，经验性治疗6个月，有效者继续使用，总疗程尚未确定。
4.秋水仙碱在体外和动物模型研究显示本品抑制肺泡巨噬细胞分泌成纤维细胞生长因子和胶原合成以及中性粒细胞功能。临床上尚不能肯定它对IPF的治疗价值。在禁忌激素和免疫抑制剂使用，而病情进行性加重的IPF患者可以试用，剂量0.6mgqd或bid，可以与硫唑嘌呤和(或)低剂量泼尼松联合应用。
5.其他药物IFN-γIb、前列腺素I2、血管紧张素转化酶抑制剂、内皮素拮抗剂、抗纤维化药物Pirfenidone等许多药物治疗IPF的研究目前正在进行中。IFN-γIb联合低剂量激素的开放、随机临床Ⅱ期试验显示肺通气和换气功能改善较单用激素显著为优(P<0.001)，有待Ⅲ期临床试验结果的进一步证实。
6.肺移植单肺移植治疗终末期IPF和其他ILD的1年存活率近70％，5年生存率49％，移植肺无纤维化复发。但慢性排斥反应(闭塞性细支气管炎)发生率较高，使远期存活受到影响。肺移植的确切指征尚无肯定，一般认为预计寿命不超过1年或肺功能损害快速进展者优先考虑。
参考文献
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