王洪贵周明勇郑咏池（都江堰市人民医院药剂科611830）
【摘要】目的：探讨基于静脉药物配制中心得药学服务内容与模式。方法：采用理论与实践相结合的方法，阐述了静脉药物配制中心为平台实施医嘱审核、合理用药干预、临床药学的渐进式药学服务模式与内容。结果和结论：药学人员实施药学服务奖有助于提高临床用药的安全性、有效性和合理性。
【关键词】静脉药物配制中心；药学服务【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）11-0175-02ApreliminarystudyonthepharmaceuticalcarepracticevenousdrugdispensingcenterWangHong-gui,ZhouMing-yong,ZhengYong-chi（DepartmentofpharmacyinDujiangyanCityPeople'sHospitalofthe611830）abstract:objective：Toexplorethepharmaccuticalservicemodeandcontentbasedonpharmacyintravenousadmixtureservice.Methods：Applyingthetheroyandexamples,indicatetheapproachandcontentforcheckingtheprescriptionsheetsandrationalintervationandclinicalpharmacy.Resultsandconclusions：Thepharmacistwilldomoreforthesaftyandefficiencyandrationalofdrug.Keyword:pharmaceuticalservice;pharmacyintravenousadmixtureservice
静脉药物配制中心在保证药物无菌性、减少药物浪费、降低给药错误、加强职业防护等方面具有优势[1],同时更是药学人员利用药学知识加强对不合理用药现象监管、提高患者用药安全性和有效性，最终实现“以患者为中心”药学服务模式的重要平台。静脉配置中心的设立，从而实现了药事对静脉滴注医嘱的全面审核，便于及时发现和制止不合理用药，保证临床用药安全有效。
1临床前医嘱审核在静脉药物配制中心建立初期，配制工作刚刚开展，因人力、资源等方面投入有限，需要花费较多精力用于信息系统筹建、病区工作沟通等内容，此时配制中心应以保证配制工作正常运转为目的，利用药品说明书及权威书籍（如中华人民共和国药典、中华人民共和国药典临床用药须知、新编药物学及汤光注射剂配伍表等）多医嘱进行常规审核，审核内容包括给药途径、稀释溶媒、药物配伍、用药剂量和药物浓度等项目。
1.1给药途径审核药物的给药途径可以分为静脉给药（静脉推注、静脉滴注）和非静脉给药（皮内注射、肌肉注射、皮下注射等）两大类[3]。药物给药途径的选择大致可由几个方面决定：①药物理化性质：有些药物为非水溶性，不可与其他溶液混合，否则药物活性丧失或药物物理化性质发生改变。②药物的刺激性：静脉给药相对于非静脉给药对药物的要求更高，有些添加有专用辅料或刺激性较大的药物不能静脉给药。③临床需要：不同给药途径药物吸收速率不同，过快的吸收可能产生不良后果，过慢的吸收可能影响药物疗效。药学人员在接收处方时，应首先对药品途径进行审核，避免不恰当的给药方式对患者造成伤害。
例1：地塞米松注射液为非水溶剂，含乙醇、甘油或丙二醇等溶媒，不可直接静脉推注需用干燥注射器抽取病稀释后静脉滴注[4]。据报道，地塞米松注射液不经稀释直接加入莫菲氏小壶滴注致血管阻塞，原因为地塞米松注射剂为非水溶剂，在莫菲氏小管中与少量液体混合可出地塞米松晶体，进入血管易行成阻塞。
例2：庆大霉素、阿米卡星等氨基糖苷类抗菌药物因可对神经肌肉接头有阻滞作用，不可直接静脉推注，以免产生神经肌肉阻滞和呼吸抑制作用。[5]1.2稀释溶媒审核所有的注射用粉针和部分注射液使用前都必须先用溶媒溶解或稀释后方可正常使用。由于输液组成、PH值等的差别，部分药品在不同输液溶媒中的稳定性也不尽相同。对稀释溶媒的常规审核，可以更好地保证输液的稳定性。
例1：乳糖酸红霉素在酸性溶液中活力很快消失，注射液PH值宜维持在5.5以上。配制乳糖酸红霉素时，应先抽取灭菌注射用水10ml加至0.5g乳糖酸红霉素粉针瓶中，用于振摇至溶解后加入生理盐水中稀释，缓慢静脉滴注。乳糖酸红霉素加灭菌注射用水溶解后，也可加入含葡萄糖的溶液稀释，但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml[6]。
例2：氢化可的松注射液（醇型）（5ml:25mg）含乙醇50%，说明书中明确规定：临床前必须充分稀释，100mg需加25倍氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注，同时加用维生素co.5~1g。
因为乙醇容易透过人体细胞膜，体外试验表明乙醇浓度达60%时，红细胞立即凝聚生成深红棕色束沉淀。
1.3药物配伍审核由于病人对液体摄入量有限制、增加患者依从性、减少护理工作量等原因，临床常会出现两种及以上药物混合的情况，药物之间很有可能发生物理或化学反应，而产生不利于质量或治疗的变化。对存在药物配伍问题的处方进行干涉，不仅可以保障患者用药安全减少不良事件同时可以减少医疗纠纷的发生。
例1：氨溴索注射液说明书中注明“不应与PH值＞6.3的溶液混合”，有文献报道氨茶碱与氨溴索顺序滴注时，输液管中出现白色混合物、油状物等物质，产生配伍反应[7]。
例2：脂肪乳为乳剂型注射液，任何不利于乳剂稳定的因素都会影响其稳定性。临床常见脂肪乳中直接添加10%浓氯化钠或10%氯化钾，高浓度电解质科影响其稳定性，导致乳剂破乳，并且由于脂肪乳剂本身所带的乳白色会遮盖沉淀、浑浊、变色等现象，使得不易被发现，增加潜在危险因素。
1.4用药剂量审核部分对给药剂量有严格限制的药品，说明书中都会有明确规定。
氯化钾、胰岛素及细胞毒性药物等超量给药将会造成严重的临床后果，因此应加强对于特殊药品给药剂量的审核，有疑问应及时与临床医护人员联系。
1.5药物浓度审核药物浓度过高可增加药物对血管的刺激性，降低患者依从性；同时增加产生不良反应的风险。
例1：长春西汀注射液（润坦2ml:10g）说明书中明确规定：输液中长春西汀含量不得超过0.06mg/ml(250ml输液中不超过15mg),否则有溶血可能。
例2：氯化钾注射液（10ml:1g）说明书注明：钾浓度不超过3.4g/L(500mg输液中不超过15ml),否则易刺激静脉内膜引起疼痛，甚至发生静脉炎。
1.6其他为更好地保证药效，可根据本院药品品种的稳定性，调整药物配置顺序。对于稳定性较差的品种，如抗生素、维生素及生物制品等药物宜最后配制，细胞毒性药物、肠外营养制剂2临床合理用药干预在配置中心运行中期，配置规模有所扩大，病区用药更为多样化，临床以逐渐接受配制中心的新工作模式，相互间沟通较为频繁。该期药学人员应关注对输液滴注速度、输液顺序及相互作用等临床用药项目的干预，同时加强对药学信息资源地收集与利用，尤其应关注正规医药期刊、杂志上发表的文献资料及政府公布的药品信息。
2.1合理安排输注顺序在使用存在配伍禁忌的两组输液时，应避免连续使用，为避免药物在输液管道内发生物理或化学反应，可采取间隔用药或采用0.9%氯化钠溶液冲洗输液管路的方法。另外，合理调整治疗药物的给药顺序还能提高药物疗效。据报道[8],维生素B6在顺铂前和顺铂后给药对呕吐的控制率分别为95.7%和85.7%，可能是滴注维生素B6可降低患者化疗前的中枢兴奋，使得呕吐中枢对化疗药物毒性反应不敏感，导致化疗后呕吐反应减轻。
2.2输液滴注速度静脉输液时，滴注速度决定血药浓度的高低，滴速过慢可使药物浓度低于有效血药浓度：滴速过快可使血药浓度高于最低中毒浓度，且还与血管刺激性及药物不良反应密切相关[9]。临床输液时应综合考虑患者身体及疾病状态，药物使用目的、药物安全范围、药物刺激性等因素合理调整输液速度。
例1：β-内酰胺类抗生素多属时间依赖性抗生素，杀菌效果与t〉MIC呈正相关，在保证临床用药安全性的前提下，采用高浓度快速滴注的方式可以更好地发挥其繁殖期杀菌剂的特点，获得更好的抗菌活性。溶于100ml稀释液，静滴60分钟以上；快速推注或短时间内静滴可使组胺释放出现红人综合征（面部、颈躯干红斑性出血、瘙痒等、）低血压等副作用。
2.3药物相互作用病人用药种类越多，产生相互作用的机会亦增加。药物相互作用大致分为药动学相互作用和药效学相互作用。药物相互作用属体内过程影响因素较多，如易受患者个体差异（遗传特点、年龄、营养状态等）和不同的疾病特点（疾病种类、主要脏器情况）等因素影响。
2.4加强信息资料收集与利用在信息资源收集时应特别注意信息来源的可信性，如网站权威性、期刊等级、试验设计上否合理、试验方法是否恰当、引用资源是否可信。试验结果是否具有重现性、与相关文章的一致性等。对于经慎重审核，有价值的文献资料可以予以采用，并及时对原有资料进行更新。
例1：含头孢哌酮的药品说明书中注明头孢酮可以用5%葡萄糖、0.9%氯化钠或灭菌注射用水进行溶解并稀释。而有文献所道[10]，当用PH值小于4.0的溶媒溶解头孢哌酮时，头孢哌酮可析出沉淀，葡萄糖注射液和葡萄糖氯化钠（PH为3.5~5.5）注射液，两者PH值均允许低于4.0。故葡萄糖注射液和葡萄糖氯化钠注射液不适合做头孢哌酮的溶媒。宜用氯化钠注射液作溶媒。
例2：阿昔洛韦说明书中药液配制：取本品0.5g加入注射用水10ml，使浓度为50g/L，充分摇匀后，再用氯化钠或5%葡萄糖稀释至100mL，使最后药物浓度不超过7g/L，否则易引起静脉炎，有文献报道：由于阿昔洛韦[9-（2-羟乙氧甲基）鸟嘌呤]及其所含杂质鸟嘌呤结构的嘧啶环2位上有1个游离氨基，能与葡萄糖醛基发生亲核加成缩合反应，所以注射用阿昔洛韦用5%葡萄糖注射液稀释有颜色变化和结晶析出，为保障用药安全，建议有关部门修改注射用阿昔洛韦使用说明书，并注明不得与葡萄糖注射液及含糖制剂同瓶配伍使用。
3临床药学服务在静脉药物配制中心成立之前，药物配制过程中完全没有药师的参与，只是护士根据经验进行配制，但由于其专业所限，护士很少会关注药物问题。因此，在这一过程中无法有效保证药物配制的安全、有效与合理。而成立静脉药物配制中心，药师参与输液配制后，药师对医嘱的审核工作成为静脉药物配制中心工作的核心和重点。特别是2008年静脉药物配制中心通过建立HIS系统后，药师可对医生开具的药物品种、剂量、用药途径及溶媒选择进行审核。发现不合理情况及时通过电话与医生沟通，并将结果进行记录。
经过长时间的运行，静脉药物配制中心工作流程日趋完善，配制工作量已趋于饱合，处于审核更为规范和全面，此期药学服务应深入临床，借助成熟的合理用药咨询软件和已有的药品信息资源，以提高药品使用安全性和有效性为目的主动开展临床药学服务，可优选个别具有扎实药学基础、具备一定医学知识的药学人员深入病区，主要服务内容包括：①及时处理临床发生的可疑药品不良事件，分析评价后，将相关信息及时反馈给临床，起到预防及警戒不良事件发生的作用。②重点关注诊断明确，治疗效果不佳或合并多种疾病的案例，结合患者个体特征、所患疾病、治疗药物等方面综合分析，以为临床提供优选治疗方案、改进临床治疗效果为目的提供药学服务。③有针对性地为临床医护人员和患者提供药学咨询和讲座。
总之，静脉药物配制中心先进的静脉药物配制技术和药师全面参与临床合理用药是现代医院药学服务的重要内容，医院静脉药物集中配制业务的开展，扩展了医院药学服务的内涵，保证了输液配制质量，提高医院的合理用药水平，有利于控制药品使用费用，减轻患者负担。
同时迫使临床药师更新现有知识，掌握新技术，把好药品质量关，从而大大提高医院药学服务水平，对全面提升医院的管理水平和药物治疗水平起了重要作用。
参考文献[1]蔡卫民，袁克俭.静脉药物配置中心实用手册[M].第一版.北京：中国医药科技出版社，2005:8-11.[2]赵喜荣，郝晓菁，曹瑞丽.PASS系统检测医嘱用药分析[J].中国医院用药评价与分析，2008,8（4）：308-309.[3]张辉平，杨绪珍.重视不同给药途径的选择[J].世界今日医学杂志，2007，8（2）：103-104.[4]陈新谦，金有豫，汤光.新编药学[M].第16版.北京：人民出版社，2007:84.[5]中华人民共和国药典临床用药须知（化学药和生物制品卷）[M].第一版.北京：人民出版社，2005:519.[6]中华人民共和国药典临床用药须知（化学药和生物制品卷）[M].第一版.北京：人民出版社，2005:537-538.[7]谢咏湘.沐舒坦与氨茶碱配伍使用应注意的问题[J].中国实用护理杂志，2004，20（5）：39.[8]彭学勤，王玉红，刘建平.维生素B6的输液顺序对化疗呕吐的影响[J].齐鲁护理杂志.2004，10（11）：848.[9]宋晓坤.药物输注速度的影响因素与用药安全[J].中国药事，2007.21（7）：514-518.[10]胡应伦.头孢哌酮钠静脉滴注溶媒的选用[J].中国医院药学杂志，2002，22（8）：508-509.