商庆辉（呼伦贝尔市人民医院021008）
【中图分类号】R742.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0119-02
帕金森病(PD)是临床常见的中枢神经系统退行性疾病的一种，好发于中老年人，55岁以上人群患病率高达1%。约10%的患者小于50岁，5%小于40岁，而25岁以下患者非常少见。据统计，我国约有患者200多万，患病率仅次于脑血管疾病。帕金森综合征则是在更广义基础上描述了由不同原因引起的，症状与帕金森病相似的一组临床症候群。根据目前国际分类，帕金森综合征依发病原因分为四大类：①原发性帕金森综合征，即帕金森病，占帕金森综合征80%以上；②因感染、药物、毒物等引起为继发性帕金森综合征；③由遗传变性病，如路易体病、亨廷顿病、肝豆状核变性病等，引起的称为遗传变性性帕金森综合征；④因中枢神经系统其他退行性疾病，如进行性核上性麻痹、阿尔茨海默病等引起的，称为帕金森叠加综合征。
1病因及发病机制
目前对于帕金森病的病因尚不十分明确，发病机制则与脑内基底神经节多巴胺缺乏密切相关。研究发现，当基底神经节多巴胺水平降低至正常水平的80%左右时即可出现帕金森病的临床表现。目前普遍认为，帕金森病并非单一因素所致，可能有多种因素参与。遗传因素可使患者的易感性增加，但只有在环境因素及年龄老化的共同作用下，通过氧化应激、线粒体功能障碍、兴奋性氨基酸的神经毒性、细胞凋亡、炎症反应及坏死等诸多机制才导致多巴胺能神经元大量变性，多巴胺浓度降低使乙酰胆碱功能脱抑制，产生一系列临床症状。
2药物治疗
药物治疗是帕金森病的主要治疗手段，其他尚有外科手术治疗、康复治疗等。
2.1治疗药物的选用
虽然药物治疗仅能缓解症状而不能根治帕金森病，但临床已证实，经过合理的药物治疗可使患者能在较长时间保持工作和生活自理。
早期患者如症状轻微，尚未出现功能障碍，可暂不服用抗帕金森药物，或服用一些神经保护药物，如维生素E、辅酶Q10等，MAO-B抑制剂司兰吉米可能具有抗氧化、神经保护作用，临床试验发现辅酶Q10300～1200mg/日，可推迟左旋多巴的应用，目前主张可早期试用。
如果已经出现运动功能障碍，则应给予对症治疗药物。药物选择应根据患者年龄综合考虑，对于年龄较轻者(≤65岁)可先采取非多巴胺治疗，以推迟多巴胺的应用，延长患者药物治疗的维持时间。
(1)金刚烷胺：本药治疗作用不及左旋多巴，疗效维持时间较短，震颤症状缓解明显，对运动减少亦有一定作用。用量以每日不超过0.2g为宜。口服用药48h生效，约70%患者震颤症状可得到有效改善。
(2)中枢抗胆碱药物：本类药物主要用于以震颤为主的早期患者，对帕金森病的少动症状无明显缓解作用。可口服苯海索片，由1～2mg/日始，以3～5日增量1次(2mg)，直至疗效最好且不出现明显不良反应剂量，维持用药。因可引起记忆和认知功能障碍，对年长(>65岁)或有记忆、认知功能降低患者应避免应用。
(3)多巴胺受体激动药：对早期患者，单独应用本类药物可推迟左旋多巴的应用，并可能有一定的神经保护作用，对<40岁的年轻患者尤应应用。对于中晚期患者，应与L-多巴制剂合用，以减少后者用量并降低后者的剂末现象、“开-关”现象等不良反应。①培高利特：多巴胺受体激动剂，对D2作用强于D1，动物试验尚有降低脑内多巴胺代谢转化的作用。治疗帕金森病起始剂量为0.05mg/日，维持2～3日；后以0.05mg/次逐渐增加剂量，直至最佳有效量，最大可增至0.2mg/日。②罗匹尼罗、普拉克索：此二药比培高利特对D2受体选择性高。适应证同培高利特。
(4)多巴胺替代疗法：多巴胺替代疗法至今仍被认为是帕金森病治疗的“金指标”，但对于绝大多数患者，随着用药时间的推移，治疗效应会逐渐降低。临床将治疗效应好的一段时间称为“蜜月期”。
①左旋多巴：开始剂量125～250mg，3次/日，每隔3～5d增加250mg，调整剂量，以较好疗效，较小不良反应为佳。通常日剂量为3g，一般不超过5g，分4～6次于饭后口服。对肌强直和运动徐缓比震颤效果为好；②美多巴：是左旋多巴和外周脱羧酶抑制剂卡比多巴的复方制剂。美多巴“125”含左旋多巴100mg和苄丝肼25mg，相当于左旋多巴500mg。第一周1片/日口服，以后每隔一周每日增加一片，一般日剂量8片，分次服用；③森纳梅托：是左旋多巴与卡比多巴的复方制剂。有10/100，25/100，25/250(卡比多巴/左旋多巴，含量均以mg计)三种片剂。一般以10/100半片，2～3次/日开始，以后每3～7d增加0.5～1片，一日剂量为6～8片。顽固难治病例可用25/100片剂，日剂量不超过4片(左旋多巴400～500mg/日)。
(5)儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂(COMTI)及单胺氧化酶B抑制剂(MAO-BI)：①恩塔卡朋、托卡朋：可延长左旋多巴作用持续时间，减轻“剂末现象”；②雷萨吉兰：2006年FDA批准用于单一药物治疗早期帕金森病和作为中、晚期帕金森病左旋多巴疗法的附加用药。0.5～1mg/次，每日用药1次即可。
2.2治疗用药常见的不良反应及处理
左旋多巴长期应用不良反应较多见，一般有：胃肠道反应(用吗丁啉可抑制)，直立性低血压，过度出汗，头、面部、舌、上肢和身体上部的异常不随意运动，精神抑郁，排尿困难等。特殊不良反应主要是引起的异动症，即开-关现象。①开期异动症(峰剂量异动症、出现在血药浓度峰值期)，可根据患者对左旋多巴药代动力学特点，调整给药方案，如换用缓释剂型，或者降低左旋多巴的剂量和增加多巴胺受体激动剂，加用COMT抑制剂，停用MAO-B抑制剂等措施，以降低峰浓度，增加其波谷浓度。有报道认为可用少量的抗精神病药物如舒必利或氯氮平控制剂峰期的异动症。②关期异动症(出现在每剂左旋多巴疗效消退时)，可选择性增加药物用量，或改用长效制剂。③双相异动症(血药浓度变化速度过快，由突触前受体的变化所介导)，处理较困难。增加多巴胺受体激动剂，可以避免左旋多巴的快速变化和与左旋多巴药代动力学相关的运动困难。
左旋多巴禁用于有严重精神疾患、严重心律失常、心力衰竭、青光眼、消化性溃疡、惊厥病史的患者，妊娠和哺乳期妇女亦禁用。
培高利特可出现恶心、呕吐、头晕、乏力、鼻塞、皮肤瘙痒、便秘等不良反应，严重时须停药。国外文献报道，个别患者口服发生精神症状，直立性低血压，窦性心动过速伴房性期前收缩。对本品或其他麦角类衍生物过敏者禁用。
2.3治疗用药的相互作用
左旋多巴与非选择性单胺氧化酶抑制剂合用可致急性肾上腺危象；罂粟碱、维生素B6、乙酰螺旋霉素、利血平等药物可降低左旋多巴的血药浓度和/或药物效应减弱，应避免合用；与抗精神病药物在受体水平互相拮抗，避免合用。与甲基多巴合用，可增加本品的不良反应并使甲基多巴的抗高血压作用增强。还须注意的是，动物蛋白尤其是奶制品中含有丰富的中性氨基酸，可与左旋多巴在肠道和血-脑脊液屏障处竞争主动转运系统，而明显降低左旋多巴的生物利用度。
参考文献
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