刘孝猛刘劲松王旭萍蔡雪妍温爱敏（黑龙江省医院150036）
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0216-02
糖尿病是由不同病因与发病机制引起的胰岛素绝对或相对不足，引起糖、蛋白质和脂肪代谢障碍，以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。糖尿病与肾脏病关系密切，可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾脏所有的结构，从肾小球、肾小管直到肾间质，可有不同的病理改变和临床意义，包括与糖尿病代谢有关的肾小球硬化、小动脉性肾硬化，以及感染性肾盂肾炎和肾乳头坏死。但其中只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，故又称为“糖尿病肾病”(DN)。
1发病机制
1.1肾血流动力学异常在DN的发生发展中，肾血流动力学异常起着关键的作用，甚至可能是启动因素。在动物实验中发现早期l型糖尿病肾病肾小球滤过率(GFR)增高20％～40％，单个肾单位的GFR也升高。引起GFR增高的因素是综合性的，高血糖是一个主要因素，其他代谢因素有胰高血糖素、胰岛素样生长因子-1，血管活性系统因素有前列腺素、心钠素、内皮细胞的松弛因子，肾素血管紧张素系统、激肽以及肾脏体积增大。
1.2遗传因素有人发现患糖尿病肾病1型糖尿病的同胞一旦患糖尿病，则该同胞糖尿病肾病的发生率明显增高。有原发性高血压家族史的糖尿病患者发生肾病的危险增大，有人发现高3倍，显示DN家族聚集发病现象。而有的患者糖尿病病程很长也不出现DN，这也提示DN与遗传有一定关系。近年来研究发现醛糖还原酶基因突变和血管紧张素转换酶基因异常等与DN的易感性有关。
2糖尿病肾病肾功能不全的治疗
糖尿病肾病的防治，提倡防重于治，因为一旦发生临床DN，尚缺乏切实有效措施制止其发展，尽管采取多种措施，病人大多于6～8年内进入晚期肾功能衰竭期。已知持续高血糖在DN发病机制中有肯定的作用，大量临床和动物实验表明，在DN早期出现的高滤过和肾脏肥大，当糖尿病控制和代谢紊乱纠正后可以恢复正常。DN早期GFR增高与糖化血红蛋白升高一致，但到临床糖尿病肾病期则相反，随着糖化血红蛋白升高GFR下降，在DN早期UAE也与糖化血红蛋白升高一致。因此，目前对DN早期的基本治疗仍是积极的控制糖尿病，包括饮食治疗和胰岛素的应用。
2.1DN时应积极控制高血糖口服降糖药宜选用糖适平，此药口服后除吸收快而完全外，其主要在肝脏形成羟基化和甲基化的代谢产物，其代谢产物95％经胆道排泄，只有不到5％由肾排出。因此，对肾脏影响很小，故对DN早期和临床期均可选用；其次是美吡达，虽然其代谢产物部分由肾脏排泄，但其代谢产物活性弱，故不易引起低血糖反应，比较安全。优降糖和达美康的活性代谢产物均部分由肾脏排出，但肾功能不全时排出延迟易引起低血糖反应，尤其是老年人应慎用。双胍类口服降糖药对已有蛋白尿的临床糖尿病肾病不宜用，因其以原形由尿排出可引起乳酸性酸中毒。当GFR<30ml／min时，应停用口服降糖药，选用胰岛素治疗，有人认为对单纯饮食和口服降糖药血糖控制不好并已有肾功能不全的病人，应尽早使用胰岛素。近年来，胰岛素对DN的疗效肯定。但必须警惕潜在的低血糖副作用，可能促发心绞痛、心肌梗死或中风等。应注意在DN氮质血症时，要根据血糖及时减少和调整胰岛素剂量，因为这些病人往往因为食欲不好进食减少。另一方面因为胰岛素部分在肾脏代谢，胰岛素由肾小球率过后，被近端肾小管细胞摄取并在小管上皮细胞内降解，但肾功能不全时，肾脏对胰岛素的降解明显减少，血循环中胰岛素半衰期延长。因此，减少了胰岛素的需要量。所以肾功能不全的糖尿病病人，应用胰岛素时应经常监测血糖，及时调整剂量以免发生低血糖反应。
2.2DN时还应积极控制高血压近年来血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗DN得到肯定，因其不仅能有效降低全身血压，还能降低肾小球毛细血管内压力，而减轻肾小球高滤过和高灌注状态，降低蛋白尿，起到对肾脏的保护作用。有学者建议列为首选治疗DN药物。它可明显改善糖尿病肾病的蛋白尿，对高血压、心功能不全亦有治疗作用。理想血压：①当尿蛋白阴性或<1g／24h的患者，血压应在130／80mmhg以下；②尿蛋白≥lg／24h的患者，血压应控制在125／75mmHg以下。
血管紧张素受体拮抗剂(ARB)具有同ACEI相类似的药理和治疗作用，且患者对ARB的顺应性可能更优于ACEI。因此，也可作为糖尿病肾病控制血压及肾脏保护性治疗的首选药物。有学者认为，即使血压不高，有持续性微量白蛋白尿的糖尿病肾病患者应尽早应用ARB及ACEI类药物，也能减轻肾功能受损和减少UAE。近年来认为联合应用ACEI类药物+钙通道阻滞剂可取得明显降压及减少尿蛋白的作用。
参考文献
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[2]王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要[J].中华内科杂志，1993，32（2）：131.