河北张市解放军251医院内分泌科河北张市075000
摘要:百草枯（Paraquat,PQ）又称克芜踪,为纯白色结晶,商品多为20%墨绿色液体,是一种非选择性!毒性很强的杂环类接触性除草剂。近年来,我国农村应用日渐增多,百草枯中毒的病例也有上升趋势［1］。口服中毒后，由于尚无特效液灌流是百草枯治疗中唯一有效的治疗措施，能清除吸收入解毒剂，有报道临床病死率高达80%［2］。1958年在国外开始大量使用,因其对环境几乎无污染,近几年在国内得到广泛使用。枯中毒可引起肺、心、肝肾等脏器严重损害,由于病变主要发生在肺,故又称百草枯肺。百草枯中毒后脏器功能障碍累及的个数与死亡率明显相关［3］
关键词:百草枯;中毒;治疗
１PQ中毒损伤机制和中毒病理生理改变
百草枯中毒损伤机制复杂,尚不完全明确,可能通过以下环节损害人体组织和器官。刺激腐蚀作用：①使组织细胞受化学性损伤而变性坏死,消化道充血、糜烂、溃疡及出血;②影响能量合成:导致还原型辅酶大量氧化消耗,使许多有还原型辅酶参与的生化反应无法进行,竞争性抑制干扰呼吸链电子传递,使能量合成减少引起细胞衰竭;③自由基对组织的损伤:百草枯接受电子后,经微粒体还原型辅酶、细胞色素C还原酶等催化下产生有毒的H2O2O2-及OH-等自由基,造成多种组织损害,早期引起肺水肿,晚期为肺泡损伤和肺间质纤维化等病变,导致严重的难治性低氧血症［4］;④直接损伤:造成DNA的断裂;⑤引起基因的异常表达或启动细胞凋亡途径;对神经系统的损伤:其通过血脑屏障,使神经元caspase23酶活性增高,诱导大脑皮层神经元与黑质多巴胺能神经元的凋亡,并使多巴胺受体磷酸化抑制,产生帕金森症状。百草枯对小鼠的半数致死剂量是104.72mg/kg,成人>20g可致死。国内各地因中毒剂量、就诊时间、救治方法及个体耐受性差异不同,报道的百草枯中毒病死率在40%~80%。百草枯中毒可引起全身各主要脏器严重的组织损伤、功能衰竭及特征性病理改变，主要是肺、肝、肾、心损伤，肺以充血、水肿、纤维化改变为主；肝、肾、心的病理改变以细胞浊肿、变性和坏死为主。
2百草枯中毒临床特征及预后
口服百草枯后可出现口腔、舌咽、食管黏膜糜烂或溃疡,可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难，肝功能损害和消化道出血。口服百草枯<20mg/kg临床症状不典型或仅限于胃肠道症状,基本可完全康复;口服百草枯20~40mg/kg患者多出现肾衰竭及肺纤维化,多数于2~3周后死亡;口服百草枯>40/g,很快发生早期包括循环衰竭的多脏器功能衰竭以及晚期的肺纤维化而引起的呼吸衰竭"有报道给鼠灌服百草枯(364mg/kg),数小时内小鼠死亡。其中心肌组织的百草枯浓度与存活时间负相关,病理学检查发现,心肌组织水肿、充血、出血等［5］百草枯在心肌组织中的快速聚集可能是百草枯中毒早期死亡的主要原因,近来已受到较高的重视。
3白草枯中毒的治疗进展
目前百草枯中毒的治疗仍处于探索阶段,主要包括洗胃、导泻、血液灌流、抗自由基药物、免疫抑制剂、抗抗体等,但这些方法均不理想,并未得到满意的治疗效果,病死率仍居高不下［6］。
3.1提高认识及早处置百草枯中毒后,多数患者因早期除了局部刺激症状和一些非特异性消化道表现外,多无特殊实验室检查能帮助判断病情预后,易被家属及缺乏临床经验的医护人员忽视。当器官出现异常时,特别是肺纤维化时,几乎一切不可能逆转了。所以百草枯中毒的救治,首先是加强宣传教育,特别是基层医务工作者对本病的认识,尽可能早期给予及时治疗。
3.2洗胃
［7］抢救急性有机磷农药中毒特别是口服患者，及早彻底和有效的洗胃，以防止毒物从胃肠道吸收是抢救成功的关键。洗胃时应注意以下几点:
2.1.1患者取合适的体位洗胃时采用头低脚高左侧卧位，能充分稀释胃壁上的毒物，因为胃大弯位于左侧，水流方向与胃的走向一致，使洗胃更彻底，达到理想的效果［10］。
2.1.2洗胃液的选用我院在抢救急性有机磷农药中毒患者时应用生理盐水加去甲肾上腺素配成0.01‰的去甲肾上腺素溶液洗胃，既能减少洗胃时胃内容物的吸收，又能避免胃黏膜出血［9］,取得了很好的疗效。
2.1.3胃洗净后保留胃管，并多次重复用活性碳混悬液(30g活性碳加入400ml温水摇匀，按5ml／kg)灌洗，每小时灌洗1次。
3.3因患者应用大剂量阿托品，胃肠蠕动被抑制，由于有机磷农药的化学刺激，胃肠黏膜有不同程度损伤，硫酸镁在肠道滞留时增长，使镁的吸收增加，从而加重患者的呼吸中枢抑制。［15］因此，我院目前不主张用硫酸镁而采用20%甘露醇250m1经胃管注入，另加活性碳悬液灌注，每日二次。
3.4血液透析与血液灌流血液透析对于清除体内作用有限,相比较而言,首选血液灌流等［8］，
入院后1小时内行血液净化包括血液灌流联合血液透析,血浆置换,并予以补液等加快毒物排泄"强化血液灌流:采用HA330树脂血液灌流器,2小时换罐1次,共4小时,以后根据病情及化验结果每日1次,每次2小时,连用3~5天。对105名中毒患者进行体内!体外灌流实验以观察疗效。在体外比较血透与血灌对的清除效果,结果显示尽管血液透析在晚期(用于肾功能衰竭时)疗效较好,但总的清除效果以血灌最好。另外在体内通过比较血灌前与血灌2小时后浓度,发现幸存者体内浓度下降水平明显高于死亡者,故得出的结论为充分血液灌流对于急性中毒是必不可少的治疗措施。血液灌流的最佳时机应是在中毒后6~12小时以内,并且碳罐要每3小时更换1次。
3.5药物治疗
3.51药物治疗一直以来,通过清除氧自由基(维生素!,谷胱甘肽,乙酰半胱氨酸等)!抑制免疫反应(环磷酰胺!激素),甚至肺移植等［11］方法,但疗效差。近年来,国内外学者尝试应用一些药物,希望延长患者的生存时间,而有些只是处于动物实验阶段。
3.52抗氧化剂大多数抗氧化剂不能改变毒性,可能是不能穿过细胞膜或使不能从细胞内迅速清除"国内刘丽娜等［12］报道,中药成分茶多酚能减轻百草枯引起的肺泡毛细血管充血!出血;使血浆!中的丙二醛含量下降,谷胱甘肽过氧化物酶!超氧化物歧化酶活力均升高;可直接清除氧自由基,减轻铁离子介导的脂质过氧化作用。
3.6氧的应用百草枯中毒患者后期出现低氧血症，但高浓度氧疗可加重百草枯毒性，因此，只有在Ｐao2＜40mmHg时才考虑给以吸氧，但低氧吸入并不能逆转肺纤维化。对百草枯引起的难治性低氧血症，尽早应用正压机械通气，据临床观察7.37ｍｍＨｇ之PEEP可防止通气机引起的肺顺应性降低，减轻肺水肿［13］。
3.7其他治疗应用拮抗剂普萘洛尔及保护胃黏膜、保肝、营养心肌等治疗。调节水、电解质、酸碱平衡。
4中西医结合治疗
4.1思密达与大黄联合应用思密达具有保护胃肠功能和止血的作用。大黄能活血化瘀，改善微循环，清除胃肠道内毒物、细菌和毒素，清除氧自由基、保护肺泡上皮和血管内皮的作用，保护胃粘膜。在治疗中发现：给予思密达、大黄口服后能使百草枯中毒者胃肠功能、肺功能障碍的发生减少，严重程度减轻，脏器功能障碍发生的个数减少，从而提高了抢救成功率，降低了病死率［14］。
4.2改善微循环陈纪平等［15］。临床研究发现地塞米松联合复方丹参和东莨菪碱等活血化瘀药物能改善微循环，具有防治急性呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，保护脏器的作用。许鸿举等［9］。在动物实验中应用中度血液稀释防治肺瘀血、肺水肿，改善肺部微循环，在此基础上，加用生脉注射液及复方丹参注射液减轻氧自由基损伤，提高存活率，降低肺系数及肺血管通透性。
4.3朱云华［16］。在临床观察中发现了一种可能具有解毒作用的野草—白花花草。临床观察：口服百草枯中毒反复洗胃后，立即用白花花草捣汁挤水服用１~2d，并配用上述西医常规治疗，当出现粘膜溃疡时，辅以清心泻火利尿的导赤散和清热泻火解毒的黄莲、大黄、连翘等，疗效甚佳。临床治疗7例病例，包括5例重症病例，6例治愈。
4.4对症支持治疗应用保肝、护肾、保护胃黏膜、营养心肌药物，加强静脉营养，保持水、电解质平衡。
综上所述，急性百草枯中毒死亡率极高,目前尚无特效解毒药,因此,早发现,早诊断,早治疗是至关重要的.早期给予有效洗胃、导泻、促排的患者重要脏器损伤轻,死亡率低。一旦中毒,要积极采取措施,尽可能在服毒后2h内洗胃,阻止毒物继续吸收,加速毒物排泻。百草枯入血后对组织器官产生毒作用出现较晚,因此,应强调大剂量静脉补液及利尿迅速使之排出,最大限度地避免组织损伤.早期大剂量应用糖皮质激素,可以使死亡率降低。有条件的尽可能进行血液透析!血液灌流或血浆置换以减少死亡率。
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