郝志杰（海伦市中医院黑龙江海伦152300）
【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0086-02
随着人们生活水平的提高,食物结构的改变,平均寿命的延长,胆石症的发病率逐年提高。手术疗法一直是治疗胆石症的重要治疗方法,但部分病人尤其是老年人对手术不适宜或需要择期手术,药物治疗愈来愈受到人们的重视,所用药物种类也日渐繁多,本文就临床药物治疗的近况分4个方面介绍。
1口服溶石疗法
口服溶石疗法始于约50多年前，Rewbridge发现长期服用胆酸钠可使胆固醇结石消失，至1971年，Thistle等报道人体应用鹅去氧胆酸（CDCA），可使胆汁中胆固醇饱和度降低，从而为口服溶石疗法奠定了基础。通过多年来的临床试验研究，除了CDCA，越来越多的药物应用于胆石的溶解，包括熊去氧胆酸、丙谷胺、前列腺素抑制剂等。
鹅去氧胆酸（CDCA）、熊去氧胆酸（UDCA）为正常胆汁中游离胆汁酸成分之一，主要作用是降低胆汁中胆固醇的饱和度，从而使结石中的胆固醇溶解、脱落。此外UDCA通过促进胆汁的分泌，降低胆固醇合成酶HMG-COAR的活性，降低乙酸盐在肝内转化成胆固醇的速度，并能提高胆固醇代谢酶7α-羟化酶活性，这些能够显著降低人体胆汁中胆固醇及胆固醇酯的量和胆固醇的饱和指数，增强胆固醇在胆汁中的溶解度，防止由代谢产生的胆固醇结石形成和溶解胆固醇结石。因此CDCA和UDCA适应症主要为胆固醇性胆结石，经胆囊造影证实透光结石、胆囊功能正常及胆石无钙化的病人。
CDCA主要用于胆石症静止期，不宜用于经常出现胆道症状或近期有并发症，如胆源性胰腺炎、胆囊炎者，以及胆囊无功能也不宜用CDCA治疗。胆酸治疗一般需要较长时间，因此需要考虑患者的依从性，并通过胆囊造影、超声等检查确定有效剂量和判定溶石效果。CDCA的溶石有效率为47%～60%，治疗剂量能在3周内使胆汁中胆固醇不饱和，通常在6个月左右X线检查可见结石变小，多数在18个月后使结石溶解。
UDCA主要用于治疗胆固醇结石，也可用于预防药物性结石，如对雌激素、安妥明及衍生物等长期服用易生之结石有预防作用，此外UDCA可改善慢性肝病患者的胆汁淤积和肝细胞损害的生化指标，并可用于回肠切除术后的脂肪泻。UDCA其安全性和耐受性均较CDCA为佳，疗程6个月至1年，治疗中需要根据超声、胆囊造影评估疗效，维持原有治疗或更改治疗方案。目前UDCA已在多种肝胆系疾病得到广泛应用。
丙谷胺是胃泌素受体阻断药和胆囊收缩素受体拮抗剂，能够抑制内生胆囊收缩素的促胆囊收缩作用，增加胆囊容积，使胆囊容量、胆汁稀释，从而改善结石的排出条件。此外，丙谷胺具有较强的促进胆汁分泌和降低胆汁中游离胆红素、Ca2+和胆固醇浓度的作用，有利于逆转成石胆汁，能够预防成石和部分溶石。有临床研究报道，丙谷胺对胆囊内泥沙样结石具有较好的排石作用，并具有经济、安全、有效的特点，是内科治疗胆石症的一种较为理想的药物。
2灌注溶石疗法
灌注溶石是经T型引流管、经皮肝穿刺胆管装置、十二指肠乳头插管等直接向胆道内灌注溶石药物的胆石症治疗方法。1981年Walker首先应用乙醚直接灌注胆囊溶解胆囊结石，由此打开了灌注溶石治疗的先河，1983年Allen采用甲基叔丁醚直接灌注溶石，随着现代影像技术的发展和新型溶石剂的研制，灌注溶石多用于胆道术后残留结石、再生结石的再次手术和内镜取石的替代治疗，尤其适用于不宜手术治疗和希望保留胆囊而选择非手术疗法的患者，并具有快速、毒性较小、疗效显著等特点。
根据溶石剂能够溶解的胆石成分，分为胆固醇石溶剂和胆色素石溶剂，胆固醇结石成分和结构相对简单，灌注溶石剂效果一般较好，而胆色素结石是由胆红素钙、胆红素、糖蛋白和各种金属离子相互聚合形成的高聚体，并含有一定胆固醇，因此其灌注溶石常常需要多种溶石剂交替或混合使用，然而效果仍然不甚理想。灌注溶石技术创立之初，随着溶石剂的改进和灌注技术的提高，灌注溶石的应用在当时日益推广，但随着内镜技术的发展，如内镜下鼻胆管管置入引流、内镜网篮取石、内镜超声碎石等技术的应用，灌注溶石疗法的临床应用的优势不再显著。
胆固醇石溶剂包括甘油单辛酸酯、甲基叔丁醚（MTBE）、肝素、胆酸钠和柠檬烯等。甘油单辛酸酯能够直接溶解胆结石中的胆固醇，用于溶解胆道手术滞留在胆管内的胆固醇结石；甲基叔丁醚是一种快速胆固醇溶石剂，溶石速度是甘油单辛酸酯的50倍，仅对胆囊结石有效，灌注时胆道压力过高逆流导致的严重副作用，限制了其大剂量灌注；肝素灌注治疗胆石症的机理看法不一，其并无直接溶石效果，可能是通过直接的机械冲洗作用、清除胆道炎症达到松弛Oddi括约肌的作用，也可能是通过其表面强大负电荷与结石表面正电荷相互作用，导致结石软化和裂解；胆酸钠是胆固醇的生理性溶剂，灌注的胆酸钠能够弥散在胆石表面，并与结石中胆固醇分子结合达到溶石效果；此外去氧胆酸钠、鹅去氧胆酸钠也有较好的溶石作用。
聚偏磷酸钠（HMP）、依地酸（EDTA）及其复方制剂、新的金属络合剂和蛋白酶类溶剂等是胆色素结石灌注溶石剂。该类溶石剂多为通过络合剂与结石中金属离子形成螯合物，或与胆红素结合形成可溶性复合物，并能溶解胆石中粘液物质构成的网状纤维支架，从而使结石崩解溶解，或溶解裂解胆色素结石中存在的胆红素-蛋白质复合物和粘液糖蛋白的网架结构。
3利胆中成药
临床应用的排石汤主要组成药物多为金钱草、茵陈、枳壳、大黄、木香、鸡内金、矿物类药,有舒肝、理气、利胆、软坚散结的作用。不少中药的利胆和溶石作用已被临床研究所证实。由排石汤制成的中成药胆石通、胆石清、消炎利胆片、胆益宁、胆宁、金胆片、胆乐胶囊等对胆石症、胆囊炎有一定的疗效。把排石汤和其他药物及措施结合起来,以达到最大排石效果的总攻疗法也在应用。近年研究表明,氧自由基与胆石形成有密切的关系,初步证实了维生素E、维生素C等作为抗氧化剂而起到预防胆色素结石的作用,为防石药物的开发开拓了新领域。
综上，胆石症的单纯内科治疗主要用于轻症胆石症、胆石症缓解期和术后残留结石的辅助治疗，然而内科治疗无效的胆石症均是手术治疗的适应征。胆石症往往根据患者具体病情采取手术治疗为主，并辅以内科对症支持治疗，经腹腔镜、经十二指肠镜、经胆道镜的手术方法多种多样，治疗阶段辅以溶石、灌注溶石治疗，内外科相结合相辅相成，标本兼治，在很大程度上改变患者的一般情况；而手术治疗前的预先溶石治疗也在一定程度上降低了胆石症并发症的风险，然而胆石症手术治疗方法和（或）内科保守疗法的选择需要兼顾胆石症患者病情、病因、一般情况综合权衡考虑，即个体化的胆石症治疗。相信医学领域的飞速发展和内外科医生的精诚合作必将使更多胆石症患者的痛苦最小化。