帅晖刘信勇
（贵州省安顺市人民医院神经外科561000）
【摘要】目的探讨研究重症高血压脑出血患者的手术时机，手术方式级手术效果。方法系统性回顾分析我科从2006年5月至2011年6月5年来共收治的268例重症高血压脑出血患者的手术治疗方式，手术时机及手术效果。在发病后6小时以内超早期手术者112例；在发病6－24小时内早期手术者116例；发病24小时以后延迟手术者40例。按出血部位、出血量、发病时间、患者意识状态等因素，采用直接开颅血肿清除去骨瓣减压术108例；小骨窗开颅经外侧裂一岛叶血肿清除术84例；CT引导下锥颅穿刺血肿抽吸术36例；单侧或双侧侧脑室钻孔引流术40例。结果268例患者预后良好101例、中残103例、重残30例、死亡34例。结论重型高血压脑出血患者，病情危重，预后较差，目前国内外公认的观点是以手术治疗为主，手术时间尽量早期手术，术前要综合分析病情，采取个体化手术方案、灵活选择手术方式，可以取得良好效果，提高患者的生存率，降低致残率。
【关键词】高血压脑出血手术时机手术方式疗效
【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0033-02
高血压脑出血(HypertensiveintracerebralhemorrhageHICH)是指因高血压脑动脉硬化引起的脑实质内出血，约占脑率中的10%，重症高血压脑出血具有高病死率和高致残率的特点，采用内科治疗疗效多不满意，目前比较有效的方法是外科手术治疗。对于重症高血压脑出血的手术治疗，目的比较清楚，及时清除脑内血肿，降低颅内压，减少继发性脑水肿，减轻脑组织的继发性损伤。但对于手术时机与具体的手术方式，各位外科专家评说不一，观点较多，为探讨重病高血压脑出血的手术时机和手术方式。本文总结了我院从2006年5月至2011年6月5年来268例重症高血压脑出血患者的手术治疗情况，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组病例268例，其中男性142例，女性126例，年龄36－82岁，平均年龄59.0岁，其中大于60岁者172例，所有的病例均有高血压病史，入院时血压均超过150/100mmHg。本组患者中皮质下外囊区出血61例，基底节内囊区出血141例，丘脑出血21例，小脑出血35例，脑干出血10例，脑室内自发性出血42例。患者的出血量按多田公式计算，幕上出血30－45ml者61例，45-60ml者68例，60－80ml者71例，大于80ml者42例，小脑半球出血26例，出血量均大于15ml。患者手术前的意识状态无完全清醒者，浅度昏迷者82例，中度昏迷者116例，深度昏迷伴瞳孔散大70例。手术时机的把握，发病后6小时以内超早期手术112例，发病后6－24小时内早期手术116例，发病24小时以后延迟手术40例。手术均采取气管插管全身麻醉，开颅血肿清除并去骨瓣减压术108例；小骨窗开颅经侧裂—岛叶血肿清除术84例；CT定位下穿刺血肿抽吸术36例；单侧或双侧脑室钻孔引流术40例。
1.2治疗方法
1.2.1对于出血量大，意识状况差，脑中线移位明显的106例患者，在全麻下，行开颅血肿清除并去骨瓣减压术，手术采取扩大的颞瓣或标准大问号切口，根据头颅CT的血肿定位，在距离血肿最近的脑功能哑区皮质造瘘，分开脑组织到达血肿腔，完全清除或大部份清除血肿，显微镜下彻底止血，为减轻术后恶性脑水肿，使用张力较为松驰的人工硬脑膜进行硬脑膜修补，同时行去骨瓣减压。
1.2.2对于幕上出血量45～60ml，无瞳孔散大的84例患者，在全麻下进行小骨窗开颅经侧裂—岛叶血肿清除术，颞瓣开颅，术中分开外侧裂，进入岛叶及血肿腔，在显微镜下尽量清除血肿，对于附壁的部份血肿不要求强行清除，术后也不进行大范围的去骨瓣减压。
1.2.3对于以脑室出血为主或脑室铸型的40例患者，急诊行单侧或双侧脑室穿刺置管外引流术，术后自引流管内注入尿激酶2万n/天进行冲洗，置管时间约1周。
1.2.4对于出血在重要功能区（如脑干、丘脑），年龄高、出血量不大（15ml左右）的36例患者，实施在CT定位下的血肿穿刺抽吸术，手术根据术前CT的精准定位，通过一个较小的皮肤裂口和颅骨骨窗进行手术，清除部分血肿，同时在血肿腔中心置管，将尿激酶流入血肿腔进行血肿溶解，从而提高血肿的清除率。
1.3治疗结果
平均随访本组病例268例患者2年以后的恢复情况，按日常生活能力分级法（ADL）：Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。在发病6小时以内超早期手术的112例患者中，预后恢复良好（Ⅰ级、Ⅱ级）者52例，预后恢复一般（Ⅲ级、Ⅳ级）37例，重残或植物生存者16例，死亡7例。在发病后6－24小时内早期手术的116例患者中，恢复良好的40例，恢复一般43例，重残或植物生存21例，死亡11例。在发病后24小时进行手术治疗的40例患者中，预后恢复良好9例，恢复一般8例，重残或植物生存7例，死亡16例。
注：A组（发病以后6小时内超早期手术患者）B组（发病以后6－24小时内早期手术患者）C组（发病后24小时手术患者）
2讨论
2.1脑出血手术时机对预后的影响通过本组资料的对比可以看出，超早期手术患者的预后优于早期手术患者，早期手术患者的预后明显优于24小时后延迟手术的患者。国内相关基础研究表明，脑出血患者一般在第一次出血30分钟后形成血肿，6小时左右血肿周围脑组织由于血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痉挛渗漏而出现水肿[1]。水肿压迫周围脑组织，加重患者的神经功能废损症状，出血加上水肿，使患者的颅内压在短期内急剧增高，脑干受压，形成脑疝、危及生命，同时脑组织的轴性移位造成继发性脑干功能受损和下丘脑机能受损。同时，病理生理研究表明，脑出血后30分钟，邻近脑组织海绵样改变，3小时后范围扩大，6小时后靠近血肿的脑组织出现坏死，12小时后出血，坏死相融合，出现继发性脑组织细胞缺血坏死[2]。临床分析研究表明，重症高血压脑出血急性期的致死原因多为突发大量血肿使脑组织体积急剧肿胀压迫脑干形成脑疝致死亡，后期的死亡原因主要为长期慢性脑干功能衰竭并多发性脏器功能衰竭。因此，从临床分析和病理生理学研究的角度表明，对于重病高血压脑出血有手术指征的患者，手术时间应尽量提前，超早期手术的效果好于早期手术，早期手术的效果好于延迟手术。早期手术，清除已经形成的血肿，可以尽快解除血肿对周围脑组织及脑干的压迫，减少脑疝形成的可能，血肿清除后可以使受压移位的脑组织迅速复位，减轻病变区域脑组织的缺血、缺氧、水肿等改变，减少炎性介质及自由基的解放，从而减轻继发性脑损伤，提高此类患者抢救的成功率，降低致残率。
2.2重症高血压脑出血患者手术方式的选择。目前，重病高血脑出血的手术治疗方式多种多样，大多数专家学者认为，应该根据患者术前综合病情的分析，采取个体化手术方式，可以取得良好的手术效果。所谓个体化，就是依据患者的年龄、身体素质、发病后患者的意识状况，出血部位，血肿量，以及术前医生对患者预后的初步判断等相关因素，对不同患者制定不同的手术方案[3]。对于出血量大（＞60ml），术前意识状态差、深度昏迷、占位效应重，术前已经有脑疝形成的患者，主张采取大骨瓣或骨窗开颅并去骨瓣减压术，该术式优点在于可以使用显微镜直视下清除大部分血肿，易于发现脑实质内深部的出血点，止血可靠，可以充分地内外减压，缺点手术创面较大，手术时间较长，术后的并发症较多。对于出血量中等，位于幕上，神志中一浅度昏迷，占位效应不重，术前无瞳孔散大者，宜行小骨窗开颅血肿清除术，自侧裂分开岛叶进入血肿腔，清除血肿，显微镜下止血，此种术式的优点在于沿解剖入路进入血肿腔，对脑组织的损伤小，缺点在于手术视野窄，操作空间小，骨窗小，减压效果不充分。对于出血位置较深，且在重要功能区（如立脑、脑干），出血量较小，无明显占位效应，患者年龄偏大者，宜行CY定位下血肿腔钻孔置管引流术，本组患者选择36例进行此手术，预后恢复在Ⅲ级以上28例，达77.8%，此方法的优点是创伤小，操作方便，对脑组织的骚痒轻微，缺点在于不是在直视下手术，有时易损伤血管，引起再出血，且血肿难以及时清除，对较大的血肿作用不明显[4]。对于以脑室出血为主的患者，可以考虑进行脑室穿刺外引流术，此方式手术简便、安全，引流出部分血肿及脑脊液，可以使脑压降低，减少脑疝的发生，提高抢救成功率。该术式的缺点是有时置管时间过长，易引起颅内感染。
综合分析本组资料，参与国内外相关文献表明。对于重症高血压脑出血患者，一旦有手术指征，主张采取外科手术治疗。关于手术时机的选择，主张尽早手术，超早期手术者效果好于早期手术，早期手术高效果好于延迟手术，超早期手术以发病后6－7小时为宜。关于手术方式的选择，目前比较灵活多样，主张根据患者的年龄、身体素质、发病后的神志状况，出血位置、血肿量等相关因素综合分析，制定个体化的手术方案，如大骨瓣或骨窗开颅血肿清除并去骨瓣减压术；小骨窗开颅血肿清除术；CT定位下血肿腔钻孔穿刺引流术；侧脑室钻孔穿刺引流术等。通过掌握好手术时机，选好个体化的手术方案，可以取得良好效果，提高患者的生存率，降低致残率。
参考文献
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[2]高晨、周敏慧等.重症高血压脑出血手术治疗时机及方式分析[J].《实用医学杂志》2010年第26卷21期；3972－3975.
[3]汤德刚，张相双等.56例高血压脑出血治疗体会[J]，《皖南医学院学报》，2013：32(1).
[4]王宝华、于国平.不同微创手术治疗高血压脑出血的疗效比较[J]《中国全科医学》2008,11(24):251-252.