符晓辉（射洪县中医院口腔科四川射洪629200）
【摘要】目的评价一次性根管治疗术治疗慢性根尖周炎的疗效。探讨临床上一次性根管治疗术对慢性根尖周炎治疗适应症的选择。方法选取慢性根尖周炎的患牙240颗，随机分成前牙前磨牙、磨牙两组各120例,分别采用一次法和多次法各完成前牙前磨牙组60例、磨牙组60例根管治疗，术后一周、半年、一年回访，根据患者主观症状、临床表现和术前术后X线片评价疗效。结果一年回访一次性根管治疗术对慢性根尖周炎的疗效成功率达88.3%，与多次法治疗成功率无显著差异性,可在临床择病例使用。
【关键词】一次性根管治疗术慢性根尖周炎根管治疗
【中图分类号】R781.34+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）13-0034-02
一次性根管治疗术近年来在临床使用上逐渐增多,且治疗范围已从牙外伤,意外穿髓等无牙髓感染病例到现在的治疗急、慢性牙髓炎，慢性根尖周炎甚至选择性急性根尖周炎的病例。本文对我科近三年来240例慢性根尖周炎患者分别采用一次法和多次法完成根管治疗，对其术后疼痛和远期疗效进行对比，探讨一次性根管治疗术治疗慢性根尖周炎的疗效及适应症的选择。
1、资料与方法
1.1一般资料
观察对象为2009年3月至2011年3月在我院口腔科就诊患者的240颗患病恒牙（前牙前磨牙120颗、磨牙120颗）分两组分别采用一次法和多次法完成根管治疗。患牙的选择标准:1.诊断为慢性根尖周炎的患牙(近期轻度不适，无明显自发痛，无明显叩痛或叩痛轻微，无瘘道；2.患牙根管通畅,根尖孔完全形成；3.X线片显示根尖阴影小于5mm；4.患牙未进行过任何牙髓治疗。病例排除标准(1)慢性根尖周炎急性发作，叩痛(++)及以上，根尖牙龈肿胀明显；(2)重度牙周炎松动度二度以上，牙周袋大于5mm；(3)根尖囊肿；(4)患者有严重全身性或系统性疾病；(5)患者不合作。
1.2治疗方法
1.2.1治疗分组本观察对象筛选前牙前磨牙120颗和磨牙120颗，随机分为一次法和多次法两治疗组，其中每治疗组各包括前牙前磨牙60颗、磨牙60颗。将前牙前磨牙作为同一观察对象，主要是因为前牙前磨牙根管系统和磨牙比较相对简单。
1.2.2治疗步骤术前拍X片,了解患牙解剖特征，常规开髓，清理髓腔，用10号不锈钢K挫初步探察根管，根据探察及X片情况初步确定根管长度及形态。采用逐步后退法进行预备根管，预备过程中用3%的H2O2和0.9%的生理盐水交替冲洗消毒根管。根管预备完成后一次法吸干根管水分即刻采用牙胶尖配合根充糊剂侧压充填根管，多次法甲醛甲酚或樟脑酚消毒，氧化锌水门汀暂封，复诊患牙无临床症状后完成根管充填。术后立即x片检察根充情况，非适充病例重新充填或另寻符合条件适充病例替换到观察组，确保观察组病例达到适充。牙胶尖由雅鼎达公司生产，根充糊剂由上二医张江生物材料有限公司生产，主要成分为超细氢氧化钙及碘仿。
1.3疗效评价
所有患者要求术后一周、六个月、十二个月复诊。术后一周复诊，进行常规调查，询问并记录患者术后疼痛情况，根据Mohd.sulong提出的疼痛判断标准[1]分为四级：0级无痛；1级轻度疼痛不适，不需急诊处理；2级发生疼痛但仅需药物治疗或降低咬合就能解决；3级,发生严重的疼痛和肿胀。本观察组后两者评定为术后疼痛。
术后6个月和12个月复诊，进行常规临床检查及复查X线片，根据患者自觉症状、临床检查和X线片结果进行评价。评价综合王晓仪评定标准[2]为：成功：患牙无自觉症状，临床各项检查基本正常，无叩痛，无窦道，有咀嚼功能，X片显示根尖透射区消失，牙周膜间隙正常，硬骨板完整，或原透射区显著缩小有修复趋势；失败:患牙有自觉症状，有叩痛或出现窦道，不能咀嚼，X线片显示原有根尖透射区变化不大或扩大，或原根尖无异常者出现透射区。
2、结果
2.1术后一周疼痛发生情况（表一）
结果：一次法术后疼痛发生26例，多次法术后疼痛发生21例，术后疼痛发生率分别为21.7%和17.5%，其中前牙前磨牙组术后疼痛的发生率都较磨牙组略低；半年后回访一次法成功率为91.7%，多次法成功率为92.5%；术后一年回访，一次法成功率达88.3%，多次法成功率达90.8%。前牙前磨牙组成功率较磨牙组略高，失败病例术前检查均见根尖病变范围大，有牙周炎，牙周袋较深。
3、讨论
3.1一次性根管治疗术的概念
一次性根管治疗术是建立在根管治疗基础上,相对于传统根管治疗来说,一次法是指在一次就诊期内对患牙完成开髓、拔髓、根管预备、根管消毒、根管充填的全过程。其优势在于能减少复诊次数和缩短疗程，提高医生工作小率，节省患者往返时间。
3.2一次法根管治疗慢性根尖周炎的理论基础
感染根管内细菌的存在是引起患牙牙髓炎、根尖周炎疼痛的主要原因，也是引起根管治疗、约诊期间与治疗后疼痛等症状的主要原因。目前认为慢性根尖周炎时细菌等微生物都局限在髓腔及根管内，虽然这还存在争议，但很多研究表明，在炎性根尖周组织内及根管外无任何细菌存在，这是慢性根尖周炎能进行一次性根管治疗的重要基础。且相对于急性牙髓炎、急性根尖周炎，慢性根尖周炎时无论细菌数量、毒力还是患者的疼痛感受、临床表现都没有达到疾病发展的顶峰，严格的一次性根管治疗术可以减轻或消除患者疼痛和肿胀等症状。另从血液循环的角度看，牙周膜内的血管、侧枝循环非常丰富，根尖周发炎时，炎性产物能通过丰富的毛细血管后的小静脉、血管侧枝循环带走，机体自身的防御修复能力也能促进疾病的转归。从根管治疗学的角度看，通过开髓、根管预备、根管冲洗消毒，根管内的感染物质能被有效清除，且严密的根管充填能将残留的细菌消灭埋藏在根充材料内，切断与尖周组织的交通，能阻止尖周炎症的发展。现阶段先进的器械和技术条件如根尖定位仪测量技术、镍钛器械的根管预备技术、超声荡洗技术、药物消毒技术、热塑牙胶充填技术等的运用也提高了根管预备效果和充填质量，减少了术后反应。这些都为慢性根尖周炎的一次性根管治疗提供了可行性。
本病例组所选病例临床症状相对较轻，根管系统相对简单且确保根管畅通，根尖病变较局限，有效的提高了治疗成功率，减少了治疗风险。
3.3对根管治疗术后疼痛的认识
根管治疗术后的疼痛即根管治疗急发症，包括根管治疗后12小时及数天内出现的患牙疼痛肿胀等急性炎症的反应现象，发生率可高达20%至40%。Sathorn③曾研究报道一次法与多次法术后疼痛的发生率无显著性差异。引起的原因现阶段大致认为有以下：1、根管预备消毒不充分，残留了较多的细菌等感染物质；2、根管预备过程中感染物质如细菌及其代谢产物残髓感染的牙本质脆细，被推出根尖孔或根管预备时器械超出根尖孔，对根尖周组织造成机械损伤，根管冲洗时方法不当造成根尖组织激惹，根管充填时材料超出根尖孔等；3、患牙根管系统复杂，充填不到位及侧副根管未完全封；4、患者健康状况差，耐受力小等。
本观察组一次法术后疼痛发生率分别为21.7%，其中前牙前磨牙11例，磨牙组15例，6例为重度疼痛，需再治疗；多次法术后疼痛发生率为17.5%，前牙前磨牙组9例，磨牙组12例，其中4例为重度疼痛，需再治疗（需再治疗病例评定为治疗失败）。两组术后疼痛发生率一次法较多次法略高，磨牙组较前牙前磨牙组略高，但无显著差异性。失败病例术前检查均发现根尖病变范围较大，根管系统相对较复杂或有中度牙周炎存在。这提示一次法较多次法、复杂病例（较重的病变程度和较复杂的根管系统）较简单病例将承担更大的治疗风险。本观察组选择的患者无全身及系统性疾病，患牙根管系统通畅及相对简单，预备采用逐步后退法，治疗过程中尽量避免过大扩大根尖孔，器械尽量不超过根尖孔，术后X片复诊，确保病例适充，这些都尽可能的减少了术后急发症的发生。
3.4一次性根管治疗术的疗效评价
根管治疗术后的疗效评价成功标准应包括临床上、放射学上及组织学上无存在根尖周病变。影响根管治疗效果评价因素很多，如选择的病例数、根尖周病变程度、根管预备要求、根管预备质量等。根管治疗术后的疗效评价成功标准的采用也各不一致，得出的结论各不相同，国内唐银荣史俊南报道一次法与多次法疗效相似,不管一年后及十年,一次性根管治疗术与多次法根管治疗的成功率分别达到96%和97%。Sathorn[4]研究结果认为一次法与多次法成功率上并无显著性差异。但一次法较多次法成功率高6.3%。本观察组综合王晓仪根管治疗术后疗效评定标准，将判定为成功与进步病例均计入成功率，统计结果一次法根管治疗术的一年成功率达88.3%，多次法成功为90.8%，两者间无显著性差异。前磨牙组与磨牙组相比，成功率略大，可能与磨牙的解剖系统较复杂，操作相对困难，侧副根管未能完全封闭有关。
4、结论
一次法根管治疗术在临床上治疗慢性根尖周炎疗效确切，治疗成功率与多次法无显著差异性，但较多次法需承担更大的治疗风险。对适应症的选择上要遵循从简单到复杂的原则，尽量选择病灶较局限，根管系统简单，无急性发作趋势的患牙，对病损广泛，根管系统复杂的病例，采用多次法可减少术后严重急发症的发生率。
参考文献
[1]MohdSulongMZ,Theincidenceofpostoperativepainaftercanalprepationofopenteethusingtwoirrigationregimes[J].IntEndodJ,1989,22(5):248-251.
[2]王晓仪.现代根管治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2002.
[3]Sathorn.C.ParashosP,MesserH.Theprevalenceofpostoperativepainflare-upinsingleandmultiple-visitendodontictreatment;asystematicreview[J].IntEndodJ,2008,41(2):91-99.
[4]Sathorn.C.ParashosP,MesserH.Effectivenessofsingle-versusmutiple-visitendodontictreatmentofteethwithapicalperiodontitis:asystematicreviewandmeta-analysis[J].IntEndodJ,2005,38(6):347-355.