梁雪茵1谭晓梅2
（1广州医学院第一附属医院广东广州510120）
（2中山大学附属第一医院黄埔院区广东广州510700）
【摘要】目的应用基因检测技术，指导临床上氯吡格雷的合理使用。方法通过检测患者体内CYP2C19基因的多态性，调整氯吡格雷的用药剂量。结果我院经过近一年的探索，在氯吡格雷的合理用药方面取得了一定成效。结论我院CYP2C19基因的多态性分布与文献报道基本一致，可用于指导氯吡格雷的临床使用。
【关键词】基因检测氯吡格雷合理使用
【中图分类号】R319【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）19-0102-02
PreliminaryExplorationofGeneTestappliedtotherationaluseonClopidogrelinOurHospital
LiangXueyin1TanXiaomei2(1TheFirstAffiliatedHospitalofGuangZhouMedicalCollege,GuangzhouGuangdong,China510120；2TheFirstAffiliatedHospitalofSunYat-SenUniversityhuangpuoncampus,GuangzhouGuangdong,China510700)
【Abstract】ObjectiveUsethetechnologyofgenetesttoguidetherationaluseonclopidogrel.MethodsCheckthepolymorphismofCYP2C19genetoadjustthedosageofclopidogrel.ResultsAfternearlyayearofexploration,certainachievementshavebeenmadeintherationaluseofclopidogrel.ConclusionsThedistributionofCYP2C19genepolymorphisminourhospitalisingeneralagreementwiththeliteraturevalues,thetechnologyofgenetestcanbeusedtotherationaluseonclopidogrel.
【Keywords】genetestclopidogrelrationaluse
目前，氯吡格雷和低剂量的阿司匹林联用，是临床用于治疗急性冠脉综合征（ACS）和接受经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗患者的主要抗血小板手段，这种方法可大大降低亚急性血栓的形成。但是近年来研究发现，氯吡格雷的抗血小板作用个体差异很大，部分患者尽管长期服用常规剂量的氯吡格雷，但临床上仍不能有效地预防动脉粥样硬化血栓性事件发生[1-2]。国内外大量研究发现，这与患者体内的基因多态性有密切关系，而CYP2C19的基因多态性被认为是氯吡格雷反应个体差异性的重要决定因素[3-5]。
我院初步探索应用基因检测的方法对患者进行基因型的测定，根据检测结果指导临床合理使用药物剂量，提高用药的安全性和有效性，避免不良反应，减少药物治疗的费用和风险。
1.氯吡格雷的作用机制
氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，通过直接抑制ADP与其受体结合并继之抑制ADP介导的血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的激活而起作用。氯吡格雷还能通过阻断活化血小板释放的ADP引起的血小板激活而进一步抑制血小板聚集[6]。
2.影响氯吡格雷代谢的基因多态性
氯吡格雷是一种前体药物，本身无活性，需代谢转化为活性形式，发挥抗血小板凝集作用。它主要由肝脏代谢，其活性代谢产物由多种细胞色素P450介导。氯吡格雷首先被代谢为2-氧基-氯吡格雷中间代谢物，然后再经过水解形成活性代谢物，即氯吡格雷硫醇衍生物。P450酶系中的CYP2C19参与氯吡格雷活性代谢产物和中间代谢产物的形成。对于使用氯吡格雷的患者，如果携带CYP2C19突变基因，会大大减少活性代谢物在体内的水平，以及削弱药物对血小板的抑制作用[7-9]。相对未携带突变基因的患者，这样的患者要是继续使用氯吡格雷会增加心血管不良事件发生的风险，这种风险在做冠脉支架术的病人中更为显著[10-12]。CYP2C19基因存在多种多态性，包括快代谢型(*1*1)，中间代谢型(*1*2、*1*3)，慢代谢型(*2*2、*2*3、*3*3)。
3.基因多态性的检测手段
药物基因组学是20世纪90年代末发展起来的基于功能基因组学与分子药理学的一门科学。它从基因水平研究基因序列的多态性与药物效应多样性之间的关系，即：研究基因本身及其突变体对不同个体药物作用效应差异的影响。当前国际权威数据库承认的基因检测技术包括：DNA测序、基因芯片、TaqMan探针技术、单碱基延伸技术、链接酶扩增技术、单链变性凝胶电泳技术、限制性内切酶多态分析技术等[13]。
我院使用全自动杂交仪（型号：BR-526），CYP2C19基因检测试剂盒（DNA微阵列法）对患者进行CYP2C19基因检测。
4.我院的初步探索
从2012年3月～12月，我院对心血管内科共314名患者进行了CYP2C19基因检测。年龄最小23岁，最大91岁，以50岁以上患者居多，占88.03%。男性196人（62.42%），女性118人（37.58%）。检测结果见表1：
表1：CYP2C19基因多态性检测结果
通过以上检测结果发现，基因多态性分布与文献报道结果基本相符（中国汉族人群中（283个样本），快代谢型占42.4%，中间代谢型占43.4%，慢代谢型占14.2%）。
5.讨论
细胞色素P450酶系是药物基因组学目前研究的热点，它广泛存在于肝细胞的微粒体、内质网和线粒体的氧化酶中，主要用以氧化修饰药物及代谢产物。细胞色素P450种类很多，CYP2C19是其家族2中C亚家族中的一种多肽，也是氯吡格雷在体内的主要代谢酶。临床上应用氯吡格雷进行抗血小板治疗多采用标准方案或依据经验性用药，这无疑增加了危险性和不稳定因素。因此，开展细胞色素P450基因多态性研究具有非常重要的现实意义。
美国FDA在2010年3月特别发出黑框警告，提示氯吡格雷的使用必须注意CYP2C19的基因型。在抗血小板治疗方面，2011年欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）都要求加入基因诊断项目，且把这个更新都归为Ⅱb类指导建议（获益远大于风险）。北京天坛医院2010年11月正式开展CYP2C19临床检测，12月检测73人次，2011年1月检测220人次；根据心内科和神经内科的使用情况，CYP2C19基因型与病人血小板抑制率（IPA）情况相符合。通过CYP2C19基因检测，判断患者对药物的代谢能力，可以指导临床用药方案的制定，实现个体化用药治疗，有助于医生降低用药风险[13-15]。
对于携带CYP2C19快代谢型基因的患者，可以按正常剂量使用氯吡格雷。对于携带CYP2C19中间代谢型基因的患者，一般情况下仍按常规剂量治疗，但需加强临床关注，并在出院时对患者提出警示。对于携带CYP2C19慢代谢型基因的患者，可考虑以下预防措施：增加氯吡格雷剂量（负荷剂量从300mg增加到600mg，维持剂量从75mg增加到150mg/天）；改用其它ADP受体拮抗剂，如普拉格雷（但国内尚无此药）；考虑改做搭桥手术，并服用其它抗血小板药物；对患者进行密切的血小板抑制率监测。
我院经过近一年的探索，在氯吡格雷的合理用药方面取得了一定成效。19例携带CYP2C19慢代谢型基因的患者，服用氯吡格雷的维持剂量调整为150mg/天，血小板抑制率得到改善。由此可见，根据药物基因组学而个体化氯吡格雷的应用剂量可能是优化氯吡格雷药效的一种有效方法。药物基因组学可以引导临床医师实施个体化用药，而不是一味地采取经验性用药模式。
6.结论
近20年来，心脑血管疾病在我国的发病率和死亡率不断增高，基因检测能更有效地分析药物的个体差异，使更多患者从中获益。随着药物基因组学的发展，患者的遗传药理学信息将以基因芯片形式储存和调用，将使根据每个患者特定的遗传背景来选择药物成为可能。即患者就医时随身携带一张存储着药物偏向及药物疗效相关的各种基因型资料，医师就可根据患者的基因多态性来提供更加合理的药物选择和治疗参考剂量，优化并实施给药方案[16]。因此，广大医药工作者应该共同关注并加强相关知识和技术的学习，将药物基因检测工作更加顺利有序地开展起来，并使之日趋完善。
参考文献
[1]FrereC,CuissetT,MorangePE,etal.Effectofcytochromep450polymorphismsonplateletreactivityaftertreatmentwithclopidogrelinacutecoronarysyndrome[J].AmJCardiol,2008,101(8):1088-1093.
[2]HarmszeA,vanWJW,BoumanHJ,etal.BesidesCYP2C19*2,thevariantalleleCYP2C19*3isassociatedwithhigheron-clopidogrelplateletreactivityinpatientsondualantiplatelettherapyundergoingelectivecoronarystentimplantation[J].PharmacogenetGenomics,2010,20(1):18-25.
[3]MegaJL,CloseSL,WiviottSD,etal.Cytochromep-450polymorphismsandresponsetoclopidogrel[J].NEnglJMed,2009,306(4):354-362.
[4]GeislerT,SchaeffelerE,DipponJ,etal.CYP2C19andnongeneticfactorspredictpoorresponsivenesstoclopidogrelloadingdoseaftercoronarystentimplantation[J].Pharmacogenomics,2008,9(9):1251-1259.
[5]ColletJP,HulotJS,PenaA,etal.CytochromeP4502C19polymorphisminyoungpatientstreatedwithclopidogrelaftermyocardialinfarction:acohortstudy[J].Lancet,2009,373(9660):309-317.
[6]中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷(2010年版)[M],人民卫生出版社.
[7]SnoepJD,HovensMM,EilenboomJC,etal.Clopidogrelnonresponsivenessinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionwithstenting:asystematicreviewandmeta-analysis[J].AmHeartJ,2007,154(2):221-231.
[8]KimKA,ParkPW,HongSJ,etal.TheeffectofCYP2C19polymorphismonthepharmacokineticsandpharmacodynamicsofclopidogrel:apossiblemechanismforclopidogrelresistance[J].ClinPharmacolTher,2008,84(2):236-242.
[9]ChenBL,ZhangW,LiQ,etal.InhibitionofADP-inducedplateletaggregationbyclopidogrelisrelatedtoCYP2C19geneticpolymorphisms[J].ClinExpPharmacolPhysiol,2008,35(8):904-908.
[10]GladdingP,WhiteH,VossJ,etal.PharmacogenetictestingforclopidogrelusingtherapidINFINTTIanalyzer:adose-escalationstudy[J].JACCCardiovascInterv,2009,2(11):1095-1101.
[11]KazuiM,NishiyaY,IshizukaT,etal.IdentificationofthehumancytochromeP450enzymesinvolvedinthetwooxidativestepsinthebioactivationofclopidogreltoitspharmacologicallyactivemetabolite[J].DrugMetabDispos,2010,38(1):92-99.
[12]VarenhorstC,JamesS,ErlingeD,etal.GeneticvariationofCYP2C19affectsbothpharmacokineticandpharmacodynamicresponsestoclopidogrelbutnotprasugrelinaspirin-treatedpatientswithcoronaryarterydisease[J].EurHeartJ,2009,30(14):1744-1752.
[13]王丽,徐小薇.药物相关基因检测对临床合理用药的指导意义.中国医院药学杂志,2008,28(21):1865-1868.
[14]薛万庆.药物相关基因检测对临床合理用药的指导探析.临床合理用药,2011,4(9):142.
[15]李彦,胡永芳,周宏灏.基因检测在氯吡格雷抗血小板治疗中的意义.中国临床药理学杂志,2012,9:694-697.
[16]SiestG,FerrariL,AccaouiMj,etal.Pharmacogenomicsofdrugsaffectingthecardiovascularsystem[J].ClinChemLabMed,2003,41:590.