贵州省铜仁市人民医院血管介入科554300
【摘要】目的探讨凶险性前置胎盘球囊导管预置于双侧髂内动脉联合双侧子宫动脉栓塞治疗的应用价值。方法收集我院2016年9月至12月收治的凶险性前置胎盘患者19例，采取剖宫产术前双侧髂内动脉球囊导管预置，剖宫产术后行双侧子宫动脉栓塞治疗，对术中出血量，输注悬浮红细胞数，补液量，子宫切除率，术后并发症的情况，胎儿所受射线剂量，平均曝光时间进行统计分析。结果术中出血量638.5±35.7ml，输注悬浮红细胞275±68ml，补液量1670±240ml，1例（1/27，3.7%）胎盘植入严重行子宫切除。术后产褥感染1例（1/27，3.7%），无1例并发DIC。术中双侧髂内动脉预置球囊导管曝光时间118-197s，平均155s，胎儿受X线照射剂量64.7-98.1mGy，平均77.4mGy。结论球囊预置联合介入栓塞治疗，降低了凶险性前置胎盘术中出血量、子宫切除率及术后并发症，是安全、有效的，值得临床推广使用
【关键词】凶险性前置胎盘；髂内动脉；球囊导管；射线剂量
凶险性前置胎盘是目前产科面临比较棘手的危重病症，易引起产后大出血，子宫切除率极高，严重威胁着孕产妇的生命安全[1]。现将我院2016年9月至12月收治的凶险性前置胎盘患者19例，采用双侧髂内动脉球囊导管预置联合双侧子宫动脉栓塞术治疗，减少产后大出血的发生，收到了很好的疗效，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
孕产妇19例，年龄22-40岁，平均34.1±2.7岁，孕周32-39周，平均35.1±0.9周，孕次2-5次，平均3.2±1.4次，剖宫产次1-3次，平均1.6±0.7次。术前均行产科彩超检查，明确前置胎盘诊断。
1.2方法
介入方法患者仰卧我科复合介入手术台上，建立静脉通道，吸氧、心电监护，常规消毒、铺巾，采用Seldinger，s法穿刺双侧股动脉置入动脉鞘，引入导管行双侧髂内动脉造影，根据造影结果分别选用8mm×40mm或7mm×40mm球囊导管，充盈球囊导管。显示堵塞髂内动脉满意后，立即排空球囊。术中剥离胎盘时为防止出血再次充盈球囊导管，剖宫产结束后，退出双侧髂内动脉球囊导管。经导管鞘再次引入导管超选择至子宫动脉主干近端造影，显示子宫动脉血供丰富。透视下缓慢推注明胶海绵颗粒行子宫供血动脉栓塞治疗。造影示子宫动脉栓塞满意。用同法处理另一侧子宫动脉。术毕，双侧股动脉穿刺点无菌纱布配合绷带加压包扎，平车送产妇安返病房，嘱双下肢制动24小时，注意观察穿刺点有无渗血、双下肢皮温及足背动脉搏动情况。
1.3观察指标观察术中出血量，输注悬浮红细胞，补液量，子宫切除率，术后并发产褥感染、弥漫性血管内凝血（DIC）等，以及剖宫产术前胎儿受X射线照射时间、曝光量及动脉缺血、血栓形成等并发症，足背动脉搏动，双下肢皮肤温度、感觉等情况。
2结果
本组病例术中出血量638.5±35.7ml，多出现在球囊阻断前，球囊阻断后无出血发生。输注悬浮红细胞275±68ml，补液量1670±240ml，1例（1/27，3.7%）胎盘植入严重行子宫切除。术后产褥感染1例（1/27，3.7%），无1例并发DIC。术中双侧髂内动脉预置球囊导管曝光时间118-197s，平均155s，胎儿受X线照射剂量64.7-98.1mGy，平均77.4mGy。没有1例出现动脉缺血、血栓形成等并发症发生，足背动脉搏动可，双下肢皮温、感觉正常。
3讨论
凶险性前置胎盘是1993年英国学者Chattopadhyay提出[2]，是指以往妊娠有剖宫产史，再次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，出现胎盘植入的几率大于50%。在组织病理学中胎盘植入根据胎盘侵入子宫肌层的范围和程度分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘［3］。植入性胎盘是非常严重的胎盘侵入，往往发生致命性大出血，本组病例19例患者中有1例发生严重的胎盘植入，胎盘组织种植到膀胱壁、阴道壁等，出血非常凶险，在泌尿外科医师协助下行清理植入膀胱壁的胎盘组织，切除了子宫，并行双侧子宫供血动脉栓塞才避免了产后大出血的严重并发症的发生，挽救了孕产妇生命。
有研究[4]认为剖宫产术前通过球囊阻断子宫动脉血供，从而显著降低剖宫产手术中的出血量，使得手术视野暴露清晰，为产科医生节约了手术时间并明显减少了术中出血的风险。本组中，术中出血量、输血量、补液量、子宫壁缝合时间、子宫切除率均明显降低，与文献报道相一致。选取髂内动脉放置球囊导管，笔者认为腹主动脉管径较髂内动脉明显粗大，所需球囊内径大，对血管创伤大；再者，球囊阻断腹主动脉供血，相应并发症较髂内动脉球囊阻断多。与文献报道相吻合[5]。剖宫产术前双侧髂内动脉球囊阻断对胎儿受射线照射剂量，辐射剂量国际辐射防护委员会［6］指出，吸收剂量在100mGy以下，对胎儿不会有任何影响。本研究中胎儿受X线照射剂量平均77.4mGy，不会妨碍胎儿，是安全的。
综上述，凶险性前置胎盘容易并发产后大出血，危及产妇及胎儿生命安全。球囊预置联合介入栓塞治疗，降低了术中出血量、子宫切除率及术后并发症，是安全、有效的，值得临床推广使用。
参考文献：
[1]王敬民，石芳鑫，王峰，等.胎儿娩出后即刻动脉栓塞在抢救植入性凶险性前置胎盘大出血中的应用[J].中国妇幼保健，2015，30（36）：6620-6623.
[2]ChattopadhyaySK，Kharifll，SherbeeniMM.Placentaprarviaandaccreteafterpreviouscaesareansection[J].EuroJObstetGynecolReprodBiol，1993，52（3）：151-156.
[3]ChantraineF，Langhoff-RoosJ.Abnormallyinvasiveplacenta-AIP.Awarenessandproactivemanagementisnecessary[J].ActaObstetGynecolScand，2013，92（4）：369-371.
[4]杨厚林，唐仪，方主亭，等.腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞在九例前置胎盘并胎盘植入剖宫产手术中的应用[J].介入放射学杂志，2013，22（12）：1036-1038.
[5]綦小蓉，彭鸿灵，刘兴会.球囊阻断术在胎盘异常附着中的应用[J].实用妇产科杂志，2015，31（12）：908-911.
[6]Noauthorslisted.The2007RecommendationsoftheInternationalCommissiononRadiologicalProtection，ICRPpublication103[J].AnnICRP，2007，37（2-4）：1-332.
作者简介：
袁兴领（1978.9），贵州省铜仁市人民医院血管介入科，主治医师，硕士研究生，研究方向：外周及中枢神经系统疾病介入诊断与治疗