丁书申1闻荣海2
（1河南省南阳市精神病医院二病区473000;2河南省南阳市精神病医院药学部473000）
【中图分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0030-02
【摘要】精神障碍伴强迫症状的患者预后较差，大部分患者在精神症状消失后仍残留有强迫思维和强迫行为，应用传统治疗强迫症的药物疗效欠佳。笔者在此报道2例使用齐拉西酮成功控制精神障碍伴强迫症状的病例，并结合文献进一步讨论其作用机理，供临床医师参考。
【关键词】齐拉西酮双相障碍精神分裂症强迫症状抗精神病药物精神障碍伴强迫症状
非经典抗精神病药联合抗抑郁剂用于治疗顽固性的强迫症有大量成功的例子，但对于精神障碍伴有强迫症或强迫症状的疗效却不肯定，有时可引起症状加剧或诱导出强迫症状，本文以齐拉西酮治疗精神障碍合并有强迫症状为例，详细分析抗精神病药和抗抑郁药治疗强迫症和强迫症状的差异。为临床处理精神障碍合并强迫症状提供合理的药物治疗方案。
1病例
病例1患者贾某，男，18岁，病史3年。按照CCMD3诊断为双相障碍，初始服用丙戊酸钠1.2g/日，氯丙嗪500mg/日。2周后，病人出现话少，不接触人，怕脏，反复洗手，总考虑一些不好的事情，自己明知不合情理但仍然控制不住，为此很痛苦，有悲观自杀念头。显然贾某此时处于强迫性抑郁状态，按强迫量表（Yale-BrownObsessive-CompulsiveScale）估分32分，加服氯米帕明剂量从100mg/日逐渐增至200mg/日,服用时间6周，强迫症状好转，但病人又出现兴奋、话多、说大话，即进入躁狂状态，随逐渐停用氯米帕明和氯丙嗪，加服氯氮平至200mg/日，病人强迫性抑郁症状又出现。笔者决定调整治疗方案，用齐拉西酮120mg/日替换氯氮平，联合丙戊酸钠1.2g/日继续治疗，使用该方案4周后患者病情稳定，不再出现躁狂-抑郁转相，按强迫症状量表得分16分，至第8周，得分6分，强迫症状消失，第12周后病情稳定。
病例2患者吴某，男，18岁，病史8年。按照CCMD3诊断为精神分裂症，入院前曾多次住院治疗，3年前病人服用氯氮平300mg/日，在家维持治疗，虽然体重增加了10公斤，病情却很稳定，但逐渐出现走路低头看地上是否有脏东西，如纸屑、烟头之类并拾之，看见有人扔东西总跟在后边捡，劝说无效，并诉说不捡心里特别难受，用强迫症状量表估分26分，服用帕罗西汀40mg/日，连续治疗10周，强迫症状改善不明显，再次测评强迫症状得分22分，考虑到患者服用氯氮平前无强迫症状，认为是氯氮平所致，加之患者体重增加，遂决定更换为齐拉西酮并加服阿普唑仑以防止病情反弹，同时终止帕罗西汀的治疗，1周后终止氯氮平的治疗，齐拉西酮剂量调整至120mg/日，阿普唑仑0.8mg/日，患者未出现精神症状的反弹，但强迫症状改善不明显，继续维持治疗至第7周，患者诉说强迫症状有好转，按照强迫症状量表估分10分，第9周估分5分，强迫症状消失，第12周后病情稳定，病人体重也下降了约1公斤。
2讨论
尽管氯米帕明或SRIs（5-羟色胺再摄取抑制剂）治疗无精神症状的强迫症有一定的疗效，但仍有40-60%的强迫症对SRIs的治疗反应不完全[1]，常用非经典抗精神病药物联合SRIs以增强临床效果，但是联合的结果是对单纯的顽固性强迫症有确切疗效而用于合并有精神障碍的患者可能加剧或诱发出强迫症状。这可能是非经典抗精神病药对5-HT2A（5-羟色胺）受体的阻断能力较D2（多巴胺）受体强的缘故[2]，所以提高剂量可以增强D2受体的亲和力，改变二者之间的不平衡关系，从而发挥其治疗强迫症的作用[2,3]。经典抗精神病药如氟哌啶醇由于对D2受体有较高的亲和力，没有报道能诱发强迫症状（见表1）[4]，可见多巴胺在抗精神病药治疗强迫症中起了主要作用[5]，这是SRIs不具备的作用，即使有作用也很弱，而谷氨酸、5-羟色胺和多巴胺的功能异常是精神分裂-强迫症的基础[5]，在非经典抗精神病药治疗精神分裂症中，由氯氮平诱发的强迫症状报道的最多，同时也说明强迫症状的发生与精神症状的严重程度有相关性[6,7]，因为氯氮平是治疗顽固性精神分裂症的唯一药物。
表1部分抗精神病药与受体结合的平衡常数(Ki,单位：nM)一览表[4]
氯氮平之所以能引起强迫症状可能与其对5HT2A和D2受体的不平衡阻断有很大关系，从表中可以看出，氯氮平对这两种受体的占有力比值是所有药物中最大的，其次还有独特的加强谷氨酸的传递功能[8]和对5HT2C受体的强力阻断等都可能对强迫症的发生或加剧有一定的影响。
齐拉西酮是被美国FDA批准的治疗双相障碍躁狂和混合发作的一线药物，特别是可以阻止双相障碍向抑郁转相[9]。据我们所知，这是首次报道用齐拉西酮治疗双相障碍伴强迫症的成功例子，第二个病例显然是由氯氮平引起的强迫症状，用齐拉西酮后效果很明显，并且也使患者的体重有所减轻。齐拉西酮对D2受体的亲和力和氟哌啶醇相等，但比阿立哌唑大，这是因为阿立哌唑对D2受体还有部分激动作用，净效果导致对D2受体的亲和力还不如利培酮[3]，所以齐拉西酮对D2受体的亲和力是所有非经典抗精神病药中最大的药物。而且对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取有很强的作用，与三环类抗抑郁药类似[10]，这两方面的原因可能是它能防止向抑郁转相和治疗强迫症的主要原因。就我们所知，到目前为止，其他非经典抗精神病药诱发强迫症状的报道远比齐拉西酮多，而齐拉西酮只有一例[11]，另一例报道在治疗强迫症中诱发躁狂[10]，但所用剂量（40mg/日）远低于正常剂量，因此和利培酮一样，提高剂量可能会改善其对强迫症的治疗效果，但另一方面我们也注意到，齐拉西酮对5HT2A和5HT2C的阻断能力也是最强的，这也可能是它虽然引起强迫症状较其他非经典抗精神病药物少，但毕竟存在的一个不利因素，因此对齐拉西酮治疗强迫症的疗效还需进一步的观察和研究。
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