赵伟(黑龙江省哈尔滨市胸科医院150056)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)17-0342-02
【关键词】泌尿系统结核外科护理
1病因与发病机制
肾结核90%均为原发感染时结核菌经血行抵达肾脏，只有少数是因进行性原发感染或肺及体内其他部位的原发感染扩散所引起。结核杆菌抵达肾脏后，随尿流下行可播散到输尿管、膀胱、尿道致病，还可通过前列腺导管、射精管进入生殖系统或经血行直接播散引起男生殖系统结核。
结核杆菌经血行侵入双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛，形成多发性微小结核病灶。当病人身体免疫能力较好可全部自行愈合，不出现临床症状，亦不引起影像学改变，但可在尿中检出结核杆菌，称之为病理肾结核。但当病人身体免疫能力低下，结核病灶逐渐扩大，通过肾小管达到肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称之为临床肾结核。绝大多数为单侧病变。
2病理
肾结核病变的早期主要在肾皮质内，当病灶侵入肾髓质后病变不能自愈，进行性发展累及全肾。少数病人全肾广泛钙化后输尿管完全闭塞，致使含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变好转甚至愈合，膀胱刺激症状也随之缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，称之为“肾自截”，此时病灶仍有活动的结核杆菌。
输尿管结核表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化，病变是多发性的。病变修复后管壁纤维化增粗变硬，管腔呈节段性狭窄，尿流下行受阻，引起肾积水，甚至成为结核性脓肾，肾功能完全丧失。输尿管狭窄以输尿管膀胱连接部最多见，其次为肾盂输尿管连接处。
膀胱结核在病变愈合后广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，容量显著减少，不足50ml，称之为膀胱挛缩。膀胱结核病变使健侧输尿管狭窄或“闭合不全”，导致尿液梗阻或返流，引起对侧肾积水。膀胱挛缩和对侧肾积水是肾结核常见的晚期并发症。
尿道结核主要发生于男性，常为前列腺精囊结核形成空洞破坏后尿道所致，少数为膀胱结核蔓延引起。病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄、排尿困难，肾功能受损。
3手术病人护理
肾结核手术治疗原则：①无泌尿生殖系以外活动结核；②手术前后抗结核治疗；③术中尽量保存肾的正常组织。手术方式有保留肾组织的肾结核手术、肾切除术及晚期膀胱挛缩行肠膀胱扩大术或尿流改道术。
(1)肾结核病人行肾切除手术前护理
1)协助病人做好术前检查：根据医嘱协助病人做好各项检查，了解病人心、肝、肾、肺等功能，以保证手术顺利进行。.
2)观察体温变化：监测病人体温，如出现发热，中度可采取物理降温，若体温较高可通知医生采取药物降温等措施。
3)术前准备同一般手术。
(2)肾结核病人行肾切除手术后护理
1)引流量的观察：肾切除术后24小时内观察病人的引流量，如每小时超过100ml，连续3h，提示有活动性出血的可能。及时通知医生，监测病人的血压、脉搏变化，必要时给予输血、补液治疗。
2)感染的观察与护理：结核病人机体抵抗能力较弱，加之手术应激，容易继发感染。注意观察病人术后体温变化；按时、足量应用抗生素治疗，预防感染发生；保持引流通畅；观察刀口敷料情况，有渗出应及时更换；留置尿管病人每日2次会阴护理，保持会阴部清洁。尿管一般留置不超过3天，尽早拔除有利于减少尿路感染的发生。
3)健侧肾功能的观察：肾切除术后连续3天记录病人24h尿量。如出现尿量减少，及时通知医生采取药物治疗。
4)饮食护理：术后3天内病人未排气可出现腹胀，指导病人适当增加床上活动，如腹胀严重，可行胃肠减压。一般3天后病人排气，此时可指导病人从禁食到流食，再逐渐过渡到普食。
4健康指导
指导病人摄入足够的营养、保证充足的睡眼、良好的休息、乐观的情绪、进行适当的活动，以增加机体的抵抗能力。积极的心态可以增加病人对治疗的信心与依从性，从而提高治疗的效果，促进病人早期康复。适当劳逸结合，避免重体力劳动或竞技性活动。
抗结核药物治疗要坚持联合用药、足量、足疗程的原则，病人不得随意减量或停药。肾切除术后还需要继续药物治疗1～2年。防止使用对肾脏功能有害的药物，注意观察肝、肾功能，有异常及时就诊。
定期复查以观察药物治疗的效果，重点观察结核性膀胱炎的转归，如尿频、尿痛等症状有无改善，注意尿液的化验检查及体重增加的情况，记录每次尿量，观察有无膀胱挛缩。术后半年内，三个月到门诊复查一次，之后可半年复查一次。
参考文献
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