黄仲萍1牟建容2张琳琳1
（1绵竹市人民医院妇科四川绵竹618200）
（2绵竹市人民医院临床营养科四川绵竹618200）
【摘要】目的：探讨多科协作开展前瞻性护理对宫颈癌患者术后预后营养指数的影响。方法：采用历史性对照研究，将实行前瞻性护理的宫颈癌患者纳入试验组，之前未实行的为对照组。前瞻性护理由妇科和临床营养科组建的多科协作团队实施，对宫颈癌手术患者开展术前营养评估、营养教育和围术期营养支持治疗。比较两组患者术后一周预后营养指数水平。结果：试验组宫颈癌患者术后预后营养指数水平高于对照组，与术前相比下降程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：对宫颈癌患者开展前瞻性护理，包括术前营养评估和营养支持治疗，术后尽早恢复进食、尽快使其能量及营养素摄入达到需要量，可减轻其预后营养指数的下降程度，有利于进一步开展放化疗等抗肿瘤措施。
【关键词】多科协作；前瞻性护理；宫颈癌；预后营养指数
【中图分类号】R473.73
【文献标识码】A
【文章编号】2095-1752（2018）14-0055-03
theeffectofmultidisciplinaryprospectivenursingonprognosticnutritionalindexinpatientswithcervicalcancerafteroperation
HuangZhongping1,MuJianrong2,ZhangLinlin1.
ThePeople'sHospitalofMianzhucity,Sichuan,Mianzhu,618200,China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofmultidisciplinaryprospectivenursingonprognosticnutritionalindexinpatientswithcervicalcancerafteroperation.MethodsAhistoricalcontrolstudywasusedtobringthecervicalcancerpatientsinprospectivenursingintotheexperimentalgroup,whichwasnotimplementedasthecontrolgroupbefore.ProspectivenursingbygynecologyandDepartmentofclinicalnutritionsetupmulti-disciplinaryteams,onthepatientsofcervicalcancerinpreoperativenutritionalassessment,nutritioneducationandperioperativenutritionsupporttreatment.Thenutritionalindexwascomparedinthetwogroupsafteroneweek.ResultsThenutritionalindexofcervicalcancerpatientsintheexperimentalgroupwashigherthanthatinthecontrolgroup,andthedifferencebetweenthetwogroupswaslowerthanthatinthecontrolgroup(P<0.05).ConclusionForpatientswithcervicalcancerinprospectivenursing,includingpreoperativenutritionalassessmentandnutritionalsupporttreatment,earlyrecoveryofeating,theenergyandnutrientintakereachedtherequirementassoonaspossibleaftertheoperation,decreasecanreducetheirprognosticnutritionalindex,isconducivetothefurtherdevelopmentofantitumorchemotherapymeasures.
【Keywords】Multi-disciplinaryteam;Prospectivenursing;Cervicalcancer;Prognosticnutritionalindex
营养不良是肿瘤患者常见的伴随症状和体征，手术、放疗、化疗等治疗方法会进一步损害肿瘤患者的免疫系统、加重营养不良，可能增加其复发及死亡的风险[1]。妇科恶性肿瘤病人的营养不良率为21.1%～62.4%，这常导致病人对治疗的耐受性降低、并发症发生率增加、住院时间延长、生活质量下降，甚至生存期缩短等[2]。因此，尽早对妇科恶性肿瘤病人开展营养评估和营养干预、以减缓其营养状况的恶化是非常必要的。陈咏宁[3]等认为，患者主观整体评估（Patient-generatedsubjectiveglobalassessment,PG-SGA）和营养风险筛查（Nutritionalriskscreening2002,NRS2002）适用于妇科恶性肿瘤病人营养状态的评估。近年来，有学者研究发现可用预后营养指数（PrognosticNutritionalIndex,PNI）评估恶性肿瘤的侵袭性[4]，并证实PNI与多种恶性肿瘤患者的预后具有一定相关性。前瞻性护理是根据患者病情评估，运用专业预见性进行有目的的管理以避免相关的风险[5]。本研究通过组建多学科协作团队（Multi-disciplinaryteam,MDT），运用前瞻性护理理念，针对子宫颈癌（习称宫颈癌，下同）这一最常见的妇科恶性肿瘤[6]，结合营养评估量表和PNI对患者实施营养评估，并开展营养教育和围术期营养支持治疗，在改善患者营养状况、缓解因手术造成的PNI下降、降低患者营养风险等方面取得了一定的效果，为下一步实施化疗等抗肿瘤措施奠定了基础。具体情况如下。
1.资料和方法
1.1临床资料
1.1.1患者分组将2016年1月1日—2016年12月31日我院妇科收治的宫颈癌患者作为对照组，2017年1月1日—2017年12月31日妇科收治的宫颈癌患者作为干预组。对照组实施常规护理，干预组实施前瞻性护理。
1.1.2纳入和排除标准纳入标准：按照“三阶梯”程序确诊为宫颈癌[6]且具备手术指征，行广泛性子宫全切术+盆腔淋巴结清扫术的患者。排除标准：（1）全身情况不适宜手术者；（2）临床分期达ⅠB2、ⅡA2、ⅡB期及以上分期者；（3）合并其他器官恶性肿瘤者；（4）3个月内有输血史者；（5）术前行新辅助化疗者。
1.1.3患者一般资料最终符合纳入标准的患者，对照组32例，干预组36例。收集患者的年龄、病理类别、临床分期，入院时淋巴细胞总数和血清白蛋白水平，计算其PNI值。两组患者的一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
1.2方法
1.2.1对照组常规护理（1）术前：患者入院后，按常规进行术前检查，术前阴道及肠道准备，术前饮食指导、功能锻炼等。（2）术后：病情观察、会阴护理、导管护理、疼痛护理，术后饮食指导、活动指导等。（3）出院前：出院指导、随访指导等。
1.2.2MDT团队组建及职责（1）由妇科责任护士、妇科医生、临床营养科营养专业人员组建成MDT团队。（2）以妇科责任护士为主导，对患者进行全面综合评估、全程健康教育和前瞻性护理。护士须接受基本的营养知识培训，熟悉采用食物交换份法估算患者摄入量。（3）妇科医生负责治疗及手术方面，并在诊疗方案中考虑患者的营养状态和免疫能力。（4）营养专业人员负责对患者进行膳食调查和PG-SGA评估、制定营养目标和营养方案。
1.2.3干预组前瞻性护理在常规护理的基础上，实行前瞻性护理：（1）入院时：由护士采用NRS2002量表对患者进行营养风险筛查，同时由营养专业人员进行膳食调查和PG-SGA评估并制定营养目标，对存在营养风险、营养不良、或摄入未达目标量的患者，于术前给予个性化饮食指导，若经饮食摄入不足时给予口服营养补充，并动态评估其摄入量，确保在术前摄入足够热量、蛋白质和其它营养素。（2）护士于术前按照加速康复外科（ERAS）的理念缩短禁食时间[7]，在常规清淡少渣饮食基础上，于术前晚给予加服全营养无渣流质200ml、术前2～3h给予口服含碳水化物的清流质200～300ml。（3）术后6h经饮白开水无不适后即开始恢复经口进食，从清流质、流质到半流质，在2～3天内恢复到普通饮食，于摄入未达目标量期间，通知营养专业人员配送免糖免奶无渣全营养肠内营养制剂，保证摄入量达标。（4）出院前，护士再次行营养风险筛查，营养专业人员再次进行膳食调查，了解患者营养摄入情况和膳食结构，再次给予个性化饮食指导。（5）对存在营养不良的患者，进行居家营养支持治疗。
1.2.4观察指标及观察时间（1）收集两组患者的病例资料，包括患者年龄、病理类型、临床分期、血常规、肝肾功能等。（2）分别于入院时、术后一周收集患者血淋巴细胞总数、血清白蛋白浓度，并计算PNI值。
1.2.5PNI值计算方法PNI值=血清白蛋白值Alb（g/L）+5×外周血淋巴细胞总数TLC(109/L)。
1.2.6统计学方法计量资料采用x-±s描述，进行t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1干预组术后一周平均PNI值高于对照组，PNI值下降程度低于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义，见表2。
3.讨论
3.1PNI评价患者营养状况和预测恶性肿瘤患者预后的临床价值日益受到重视
恶性肿瘤患者的营养状况和免疫能力与患者预后明显相关[8]。在许多恶性肿瘤中，营养不良在术后并发症的发生、住院时间延长、短期及长期生存率等方面均具有一定的相关性。营养不良也会导致患者身体素质明显下降，降低对抗肿瘤措施的耐受性[9]。同时，手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗又会进一步加重患者的营养不良[1]。因此，尽早有效评估患者的营养状态，对开展营养干预、减轻手术等抗肿瘤措施对患者营养状况的不利影响、改善患者预后等均具有非常重要的意义。PNI由血清白蛋白浓度和外周血淋巴细胞总数简单计算而得，是由Buzby最早提出，日本学者Onodera等进行修正后，建立起来的一个营养评估和手术风险预测指标，可反映机体的营养状态和免疫能力，Nozone等发现PNI还可评估恶性肿瘤的侵袭性[4]。由于PNI的检测标本易于获得、检测条件简便、数据客观易于比较，越来越多的研究建议常规将PNI作为恶性肿瘤患者的营养评价指标和预后指标[10]。本文以PNI作为观察指标，不仅可较客观地评价术前营养状态及营养干预的效果，也为下步评估宫颈癌患者对术后化疗的耐受性提供依据。
3.2多科协作模式可有效落实营养干预的各项措施
随着生物医学模式向生理—心理—社会医学模式的转变，以及整体医疗的深入推进，多学科协作模式的临床应用日益广泛。多项研究证实了多学科诊疗模式在改善疾病诊疗服务效果方面的优势[11-12]。刘祚燕等[11]指出在多科协作工作模式下，成员的共同参与，其所发挥的作用远远大于个人的努力。我国卫生和计划生育委员会在2018年发布的《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》中已明确将多学科诊疗模式纳入10个重点项目。而营养干预效果受多种因素影响，美国糖尿病学会（AmericanDaibetesssociation，ADA）提出，营养干预的实施应由“医师、营养专业人员、护士及药剂师”组成的营养小组来施行[13]。本文采用多科协作模式开展营养干预，护士、医生、营养专业人员共同参与，由与患者接触时间最多的护理人员为主导，对患者落实围术期全程管理；医生关注患者的营养状态，并在制定诊疗方案时予以考虑；营养专业人员分别在入院时、术前、术后、出院前进行营养评估，制定营养方案并指导和落实。医、护、营分工明确、相互配合与互补，共同完成对患者连续、动态、综合的营养管理。
3.3前瞻性护理可改善患者的术后营养状态，为进一步抗肿瘤治疗奠定基础
传统护理模式对患者营养状态的关注不够深入，而术前长时间的摄入减少和禁食、术后延迟经口进食，以及手术本身的打击，使患者的营养状态和免疫功能受到较大影响，术后PNI值常有较大幅度的下降。前瞻性护理的优势在于预见到这种影响并提前进行干预，从入院时由护士初步了解患者进食情况，营养专业人员进行膳食调查，明确患者摄入量并与目标量相比较，对摄入不足者进行饮食指导，必要时给予口服营养制剂进行补充，确保术前摄入达到目标量；术后早期恢复经口进食，并口服补充营养制剂，确保术后尽快恢复摄入达到目标量；出院前再次评估并进行居家营养指导，以保证患者居家营养的摄入。以保障患者的摄入量为目标实施连续、动态、全程的前瞻性护理，有效地减轻了手术对患者营养状态的不利影响，缓解了术后PNI的下降程度，为进一步实施化疗等抗肿瘤措施奠定了基础。
【参考文献】
[1]崔久嵬，卓文磊，黄岗，等.肿瘤免疫营养疗法指南[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2016，3（4）：224-228.
[2]李江红，吕爱明，吕秋波，等.妇科恶性肿瘤患者营养风险营养不足以及营养支持状况的调查[J].中华临床营养杂志，2014，174（3）：137-140.
[3]陈咏宁，关阳，郑莉，等.妇科恶性肿瘤病人不同营养评估方法的对比分析[J].肠外与肠内营养，2017，24（4）：221-224.
[4]NozoeTNinomiyaM.MaedaT,etal.Prognosticnutritionalindex:atooltopredictthebiologicalaggressivenessofgatriecarcinoma[J).SurgToday.2010,40(5):440-443.[5]车小艳.护理安全评估在脊柱外科风险管理中的应用体会[J].内蒙古中医药，2014，12（12）：1995-1997.
[6]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：304-309.
[7]中国加速外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J].中华外科杂志，2016，54（6）：413-416.
[8]LeeH,ChoYS,JungS.etal.Effectofnutritionalriskatadmissiononthelengthofhospitalstayandmortalityingastrointestinalcancerpatients[J).ClinNutrRes,2013,2(1):12-18.
[9]CORREIAMI,WAITZBERGDL.Theimpactofmalnutritiononmorbidity,mortality,lengthofhospitalstayandcostsevaluatedthroughamultivariatemodelanalysis[J].ClinicalNutritionEdinburgh,Scotland),2003,22(3):235-239.
[10]贾静.预后营养指数与胃癌病理特征的相关性分析[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2017，4（3）：297-302.
[11]刘祚燕，杜春萍，王凤英，等.多科协作小组工作模式在老年康复医学中的应用[J].华西医学，2016，31（2）：388-390.
[12]陈志萍，李玉肖，邓琳.多科协作优化门诊CT增强扫描前患者的护理流程[J].长江大学学报（自科版），2015，12（36）：87-89.
[13]AmericanDaibetesAssociation.Nutritionrecommendationsandinterventionsfordiabetes[J],DiabetesCare,2008,31:s61-s79.