范富文解长飞郭常锦饶正连肖志文胡国平
【摘要】目的:为建立血透的血管通路，采用撕脱型扩张导管留置永久导管存在一定的缺点，有必要对置管方法进行改良。方法:将48例维持血液透析患者随机分成2组，每组24例，分别采用撕脱鞘法和导丝法行颈内静脉置入永久血液透析置管，观察两种置管法置管成功率、置管操作时间、出血量、导管透析中血流量。结果:导丝法较撕脱鞘法在置管成功率、置管时间、出血量比较皆有明显统计学意义（P＜0.05），导丝法组优于撕脱鞘法组。而导管透析中血流量导丝法组较撕脱鞘法组略大，但差异无显著性（P>0.05）。结论:采用导丝法置入永久血液透析置管，该方法出血量少，并且简单、快捷、安全、对术者要求降低，利于基层开展此项技术，值得临床推广。
【关键词】血液透析；颈内静脉；永久导管；置管；方法改良
【中图分类号】R352【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0320-02
良好的血管通路是维持性血液透析充分性的前提，但是对于难以或者不适宜建立动静脉内瘘的患者中心静脉留置永久导管可以解决以上难题。然而，永久导管经典置管方法为采用撕脱型扩张导管置管法，对操作者的手术技术要求高，手术过程出血较多，并且时有发生留置导管弯曲打折现象，影响患者的透析血流量，因此限制了该技术的推广和应用。为此，我们对原有方法进行改良，采用导丝引导法置入，该方法出血量少，并且简单、快捷、安全、效果明显。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:选取我院2009年10月至2011年3月慢性肾功能衰竭维持血液透析患者48例，由于种种原因，难以或者不适宜建立动静脉内瘘，均行颈内静脉置入永久血液透析置管。男31例，女17例，年龄21~85岁，平均47.5岁。原发病包括慢性肾炎26例，糖尿病肾病15例，高血压肾损害4例，痛风性肾病3例。随机分成2组，各24例，分别采用撕脱鞘法和导丝法置管，其中行置管前凝血功能正常，无出血倾向，病情、病程、置管材料差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2材料:留置的永久导管为美国进口QUINTON导管（12.5Fr，长36-40cm）或者Hemosplit导管（14.5Fr长度19cm）。封管用普通肝素钠注射液。血透机为费森尤斯2008B，F6型透析器，使用碳酸氢盐透析液。
1.3方法:采用Seldinger技术置管，按中路法置入右颈内静脉，置管术在人工肾操作室局麻下实行，由有经验的肾内专科医师完成。①撕脱鞘法：穿刺颈内静脉成功后，固定穿刺针，将导丝插入穿刺针内，进入约20--25cm，退出穿刺针，固定导丝备用，设计好合适的皮下隧道，行局部皮下浸润麻醉。在导管出口处及穿刺口处分别行1.0cm的横切口达皮下。扩张皮下隧道，用隧道针将导管从穿刺口处拉出，经导丝用扩张器扩张血管，再放入带鞘套的大扩张器，拉出导丝和大扩张器，将导管从鞘套内插入，一边撕开鞘套，一边将导管插入，摆好位置，检查通畅后予肝素封管，缝合创口，固定导管，创口及隧道处加压包扎[1]。②导丝法：用隧道针将导管从穿刺口处拉出前的操作与鞘套法相同，紧接着不用鞘套，仅用大扩张器扩张后，保留导丝，压迫导丝进血管处，适当分离穿刺部位的皮下组织，将导管沿导丝插入，边进导管边退导丝，当导管静脉端接口处露出导丝时，拉住导丝，将导管按适当长度推进。导管在进入血管前，左手中指压迫止血，拇指和食指固定导丝，右手推进导管，助手拉出导丝，夹闭导管静脉端接口，摆好位置，检查通畅后予肝素封管，然后缝合创口，固定加压包扎。
按无菌操作行常规血液透析。血透结束后用生理盐水从导管动、静脉端分别快速推入10ml，将导管内血液彻底冲洗干净，然后严格按导管动、静脉腔容量注入抗生素加纯肝素封管液，根据患者病情每周行血透2~3次。
1.4观察内容:比较两种置管法的优劣，观察两种置管法置管成功率、置管操作时间、出血量、导管透析中血流量。
1.5统计学方法:计数资料应用X2检验，计量资料用x±S表示，行t检验，P<0.05差异显著性。
2结果
导丝法组较撕脱鞘法组在置管成功率、置管时间、出血量比较皆有明显统计学意义（P<0.05），导丝法优于撕脱鞘法。而导管透析中血流量导丝法组较撕脱鞘法组略大，但差异无显著性（P>0.05）。具体见下表：
表1两种方法置管临床观察结果的比较
表2二组间凝血指标的比较x±S
3讨论
用于维持性血液透析的永久导管具有保留时间较长、血流量充分、不增加心脏额外负担等优点，已经成为血液透析的重要通路之一，使用时间可长达5年以上[2]。
我们通过不同置管方法对比观察到：传统的撕脱鞘法在插管的关键操作中由于导管鞘套的直径较大，撕脱鞘管是导管和血管的缝隙也大，并且存在一定的血管损伤，故术中术后出血多；并且要求术者及助手相当默契地配合，如术中配合不好往往出现慌乱，影响置管的成功率，操作的时间也相对较长。而我科采用导丝引导法有效的避免了以上不足。
采用撕脱鞘法有3例置管失败，分析原因为在穿刺导管和血管走向间角较小，鞘套和导管质地较软易曲折，导管头部钝，无法推进，当即改为导丝法后顺利插入。
我们还观察到两种方法置管成功后，术后透析血流量均可达到200ml/min以上，导丝法较撕脱鞘法略高，无显著差异，并且都能满足血透的需要。但导丝法不需要撕脱鞘，也可以减少部分材料的成本费用。
需要注意的是，因永久导管尖端相对较宽，导管经导丝从皮肤进入血管前，应该充分分离皮下组织，以免引起置管的困难。另外置管操作结束后，还应轻压导管进血管部位5分钟。永久性中心静脉导管的主要并发症是感染和血栓形成，血透时按无菌操作，血透结束时抗生素加纯肝素封管，上述并发症是可以预防和处理的[3]。
通过以上观察研究表明，改良的经导丝法置入永久血液透析导管，疗效确切，可以满足常规血透需要，较经典的撕脱鞘法具有操作简单，创伤小，避免术中大量出血的并发症，置管成功率高，且易于推广和普及等优点，而且，改方法不需要撕脱鞘导管，减少患者的部分费用。
参考文献
[1]段美芹，陆美华.血透长期置管并发感染的护理[J]。河北医学，2004，46(11):10
[2]王梅.中心静脉留置导管在血液净化中的应用经验[J]。肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11(4):352
[3]王玉柱.血液透析血管通路进展[J]。中国血液净化，2003，2(8):407-410
作者单位：343000吉安市中心人民医院