大庆龙南医院耳鼻喉科（齐齐哈尔医学院第五附属医院耳鼻喉科）163453
【摘要】鼻咽癌常发生在鼻咽部的咽隐窝及顶后壁，放射治疗是其治疗的首选方法。肿瘤的压迫、破坏和放射线的损伤均可导致咽鼓管器质和功能的不同程度损伤，在临床上呈分泌性中耳炎表现。放疗对鼻咽癌中耳功能影响主要表现为咽鼓管及周围黏膜肿胀和鼻腔后部痂皮的阻塞，进而引起鼓室高负压。鼓室置管引流后，不但消除鼓室积液和负压，还可使咽鼓管两端得到更长压力平衡时间，有利于其功能恢复。
【关键词】鼻咽肿瘤；中耳炎；鼓室置管；引流
鼻咽癌大部分以低分化鳞癌为主，治疗以放射治疗为主，鳞癌对放射治疗较为敏感，可显著提高患者的生存率[1]。但在治疗的过程中，在杀死肿瘤组织的同时也会对照射野内正常的组织造成不同程度的损害，由此而可能出现的耳副反应将长期困扰患者，放射性分泌性中耳炎便是其中最常见的耳副反应之一[2]。对这种放射性分泌性中耳炎，传统方法为鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开排液。我院近年来我们对22例鼻咽癌并发分泌性中耳炎患者实施鼓室置管引流，并进行随访观察，疗效较好，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：收集整理我院2011年-2016年间收治的鼻咽癌病例57例，其中22例病例并发分泌性中耳炎，男16例，女6例，年龄27-63岁，均为鼻咽癌患者，经鼓膜穿刺抽液及声阻抗―电测听等检查确认为泌性中耳炎。
1.2治疗方法：对于鼻咽癌放射治疗一直是首选的方法，在放疗治疗后加以化学药物治疗，以提高疗效，减轻放射反应。治疗过程服用硒维康口嚼片，增强生物自身调节作用，能调节人体自身的抗癌因素，改变癌细胞中异常的生化变化，在放化疗期间或者是术后恢复都有很大的帮助，能提高药物疗效，控制病情。对于鼻咽癌分化较高或有恶性混合瘤的患者，可以把手术治疗作为首选，榄香烯注射液可以对放疗起到增敏的作用，并防止手术后癌细胞的复发及转移。本文选择的22例鼻咽癌并发分泌性中耳炎的病例，全麻成功后，如扁桃体、腺样体肥大者，先行扁桃体、腺样体切除，止血彻底后，患耳朝上，在耳科显微镜下于鼓膜紧张部前下象限用鼓膜切开刀呈放射状切开鼓膜，切口应较T型管的外径稍大，然后用口径相当的吸引管经该切口进入鼓室吸净积液，如积液黏稠，可向鼓室内注入少量糜蛋白酶溶液，3-5分钟后液体即可吸出，T形管置入前应略作修整，调整管的位置使其远离外耳道壁，术后，合并鼻窦炎者给0．5%的呋麻液滴鼻，鼻腔分泌物多者行负压置换疗法。去除中耳腔内的分泌物，并用地塞米松、α-糜蛋白酶的生理盐水混合液冲洗，在切口处置入哑铃形的硅胶管，每次留管时间为2-8个月，嘱带管期间术耳禁进水，每2个月随诊1次。
1.3疗效判断标准治愈：耳闭、耳鸣等症状消失，咽鼓管功能恢复正常，鼓膜愈合良好，声导抗鼓室图为A型；好转：耳闭、耳鸣症状减轻，咽鼓管功能好转，鼓膜愈合良好，鼓室图为A或C型；复发或无效：鼓膜愈合后再次出现积液为复发，置管期间耳闭、耳鸣症状无缓解为无效。
1.4结果：鼓室置管引流后随诊半年，治愈7例，患者耳闭、耳鸣等症状消失，咽鼓管功能恢复正常，鼓膜愈合良好，声导抗鼓室图为A型；好转13例，患者耳闭、耳鸣症状减轻，咽鼓管功能好转，鼓膜愈合良好，鼓室图为A或C型。治疗总有效率90.91%。在听力方面18例患者骨气导差减少，听力提高。在鼓室置管过程中，9例耳出现耳漏，除1耳取出置管外，余经对症治疗后干耳，1例在取管后鼓膜紧张部穿孔，但症状明显减轻。
2.讨论
据报道30%的鼻咽癌放疗患者伴有持续性耳鸣、耳闷、渐进性听力障碍等放射性分泌性中耳炎症状[3]，是引起鼻咽癌患者生存质量下降的主要原因。放射性分泌性中耳炎与普通分泌性中耳炎不同，此类放射性分泌性中耳炎一旦发生，治疗极为困难。因此深入研究鼻咽癌放疗所致放射性分泌性中耳炎的分子机制，开发药物防止其发生，从而提高鼻咽癌患者生存质量是目前耳鼻喉科研究领域的重要课题。
近年来，虽然不断优化放疗方法，但放射性分泌性中耳炎的发病率并未降低[4]，并且治疗非常棘手，尚无有效的治疗方法。全身治疗主要包括神经营养及血管扩张剂、广谱抗生素应用。随着耳内镜、鼻内镜等技术的应用和普及，临床上越来越重视手术治疗及局部治疗，耳内镜下鼓膜置管和鼓膜穿刺抽液是治疗鼻咽癌患者放疗后并发分泌性中耳炎最主要的两种方法，但也存在一定问题。放疗对鼻咽癌中耳功能影响主要表现为咽鼓管及周围黏膜肿胀和鼻腔后份痂皮的阻塞，进而引起鼓室高负压，鼓室高负压是中耳功能不良的重要标志[5]。鼓室置管引流后，不但消除鼓室积液和负压，还可使咽鼓管两端得到更长压力平衡时间，有利于其功能恢复。鼓膜穿刺抽液（或切开）可有效缓解患者耳闷、耳鸣症状，但好转时间仅维持5-30d，并且反复鼓膜切开抽液可引起鼓膜永久性穿孔。鼓膜置管可以明显改善患者听力，减轻耳鸣、耳闷、头痛等症状，每次置管的自然维持时间达2-8个月。但鼓膜置管使中耳腔与外界相通，增加了中耳感染的机会，化脓性中耳炎，鼓室硬化，传导性聋等并发症增加。鼓膜部分切除治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎，更是以破坏鼓膜结构的完整性，以耳漏和残留鼓膜穿孔等并发症来换取患者部分症状的缓解。应用纤维鼻咽镜下咽鼓管扩张注药，虽能避免鼓膜穿孔或感染，但反复咽鼓管扩张会加重咽鼓管的损伤，导致再狭窄。对于听力持续下降的患者，助听器尤其是骨锚式助听器可显著改善患者听力，但中耳积液负压不解除，患者头痛，耳鸣，耳闷症状还持续，生存质量提高就大打折扣[5]。
参考文献：
[1]王胜资，程庆芳.头颈肿瘤放射治疗后分泌性中耳炎的研究进展.中国癌症杂志，2011，11（2）：178-180.
[2]李国义，梁传余.鼻咽癌并发的分泌性中耳炎治疗方法的研究.临床耳鼻咽喉科杂志，2013，17（4）：209-210.
[3]周永，唐安洲.鼓膜置管治疗鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎疗效观察.临床耳鼻咽喉科杂志，2015，19（1）：22-23.
[4]MendenhatlWM，ParsonsJT，StringerSP.ManagementofTisT1andT2SquamousleelCarcinomaofthegtotticlarynx.AmericanJournalofOtolaryngology，2015年17卷.
[5]FerlitoA，LarboneA，DesaitoLW."Early"cancerofthelargnx：thelonceotasdefinedbyclinicians，pathologistsandbiologists.AnaOthoekhinnelaryrgoe，2015年14卷.Powerby