蓝林荣蓝惠珍朱金凤欧香玉王玲珍黄雅纯罗秋菊莫小琼（广西忻城县人民医院546200）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）14-0279-02
【摘要】目的探讨早期康复对脑卒中致吞咽障碍患者的护理效果。方法将84例脑卒中致吞咽障碍的患者随机分成两组，康复护理组（观察组）42例，常规护理组（对照组）42例，按藤岛一郎吞咽障碍疗效评价和才藤氏吞咽障碍分级疗效评价方法，观察组给予早期系统的康复护理训练。结果对两组病例吞咽障碍疗效评价得分，观察组明显高于对照组（P﹤0.05）。结论早期康复训练可以改善和提高脑卒中致吞咽障碍者的吞咽功能，使其恢复经口进食，有效降低了并发症的发生。
【关键词】脑卒中吞咽障碍早期康复护理
吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，其发生率为50%左右[1]，在吞咽障碍的早期易被忽视，使患者发生吸入性肺炎和电解质紊乱，病情加重或恶化，为保证病人营养的正常摄入，常留置胃管解决病人的吞咽障碍问题。为探讨脑卒中致吞咽障碍患者的早期康复护理策略，尽早改善患者的吞咽功能，我们为病人制定了一套系统的康复护理计划并组织实施，收到了满意的效果。
1.病例的选择
我科住院的脑卒中致吞咽障碍的患者，经CT检查证实，均符合吞咽障碍的诊断标准[2]，经神经内科主治医生对可疑病例进行筛选，且吞咽障碍诊断明确，排除昏迷，听力障碍，年老体弱且无力咳嗽的慢性阻塞性肺病，合并冠心病心功能Ⅲ级或以上者。
2.一般资料
2012年1月-12月住院的脑卒中吞咽障碍患者84例，按入院先后随机分成观察组和对照组各42例，观察组实施系统的康复护理训练，对照组按常规护理，观察组男性28例，女14例，平均年龄64.7±2.6岁，对照组男性30例，女性12例，平均年龄66.3±2.1岁，两组患者在性别，年龄，病情以及生活习惯上差异无显著性（P﹥0.05），具有可比性。
3.康复护理计划及实施
3.1心理康复：吞咽障碍患者对病情不了解，心理毫无准备，病人抑郁，思饮食而不能吞咽，心理疏导是康复成功的关键。护士深入病房，了解病人的思想动态，教会病人或家属如何解决进食问题，讲解吞咽障碍的临床表现，目前的治疗现状及转归和预后，关心和鼓励病人，请吞咽障碍康复训练成功的患者现身说教，使之能积极配合康复计划的实施，达到预期的目标，提高患者对吞咽障碍康复训练的依从性。
3.2基础康复：根据不同的吞咽障碍者，采取个体化的康复训练措施，主要针对病人的口腔问题，表现为进食时间延长，口腔残留食物增多，吞咽需要他人提示，无误咽。通过训练与吞咽障碍有关的肌肉和神经，提高神经和肌肉的兴奋性。方法：①自主气道保护训练：在医生的指导下，嘱病人吸气，摒住呼吸，吞咽，接着自主咳嗽，清除咽喉部的滞留食物。②屏气-发声练习：病人双手支撑在椅背上，做推压动作，患者声门紧闭后突然打开，呼气发声。③冷热刺激训练：用冰冷和中度热的湿棉棒，交替刺激患者的软腭、舌根及咽后壁，发阿音，做空吞动作，反复训练使吞咽反射易于发生，吞咽功能渐渐恢复④吞咽相关肌群的训练：咀嚼肌训练：做开闭颌关节，空咀嚼、空吞咽、吹气、鼓腮等；舌肌训练：指导病人做向前后、左右伸舌和卷舌动作，作伸舌对抗运动；喉肌训练：用手指握住喉结作上下运动，做空吞动作，诱发吞咽反射的形成；颈部肌肉训练：颈部的拉伸和旋转运动，促进患者咽下反射的形成，防止误咽。
3.3摄食康复：①体位：根据病情和生命征而定，一般取病人躯干与地面成30°或45°，头稍前屈，护士站于患者健侧进行训练，使食物慢慢向舌根输送，减少食物从口角漏出，减少误吸；②食物的形态：从流食到普食，从少量到适量，食物的色香味和温度等，食物的密度均匀是比较安全的，食物通过咽及食管时容易变形，不易残留于黏膜上。③掌握一口量：成人20mil左右，在摄食训练之初，从少量3-4mil的食物开始，无呛咳后逐渐增加，每次吞下食物后，做空吞动作，促进吞咽反射的恢复④进食前后要做口腔护理，吞咽障碍者口腔及咽部的感觉、反射差，注意观察有无误咽或食物滞留，预防肺部感染是非常重要的措施。
3.4综合摄食康复：吞咽运动是靠肌群和神经共同完成的，卒中患者伴有偏瘫和失语，仅有基础训练和摄食训练的康复是不够的，还加强构音障碍和失语功能的训练康复，上肢摄食训练，辅助用具的选择和使用，拍背方法指导，食物的调配等，只有康复医师正确指导，康复护士认真实施，病人密切配合，才能取得满意的康复护理效果。对照组则按神经内科护理常规进行护理。
治疗频率：摄食康复训练一定在餐前完成，其他训练可以在任何时段，一日三次，每次约30分钟左右。
4.评价方法
入选病例均由专科主治医生进行评估，根据藤岛一郎吞咽疗效评价标准[3]，参照才藤氏的吞咽障碍7级评价法[4]，康复护士对病例实施康复训练1-2周后，进行效果评价。
5.统计学处理
两组数据中，计量资料用-x±s表示，t检验；计数资料用x2检验，所有统计分析由计算机执行。
6.结果
表1藤岛一郎吞咽障碍疗效评价结果
表2才藤氏吞咽障碍分级疗效评价
x2=4.9412,P＜0.05
7.讨论
脑卒中后，中枢神经系统在功能上有重组能力或可塑性[5]，只要条件适宜，部分神经细胞通过突触调整和功能重组，为吞咽障碍患者提供有利的康复条件。在脑卒中早期，患者吞咽习惯未改变，参与吞咽运动的肌群未萎缩。康复训练是一种治疗，病人入院后，只要诊断明确，生命体征平稳，神经学体征无继续发展趋势，及早评估，根据病情，制定适合患者个性化康复训练指导方案，循序渐进地实施吞咽障碍的康复训练计划，早期康复训练，提高神经系统的兴奋性，促进神经细胞的代偿和重组的产生，训练吞咽肌群，提高吞咽反射的灵活性。
吞咽障碍康复的技术要求不高，但必须经过专业培训的护士去实施，只要病人领会康复训练的要领，积极配合，家属的热情参与，训练的效果是满意的，使患者渐渐恢复经口进食，减少并发症的发生。康复训练场地不受限制，病人出院后在家庭或社区继续训练，远期效果更显著。
参考文献
[1]大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志，1997，12（3）：141-143.
[2]全国脑血管病会议，各类脑血管病诊断要点，中华神经学杂志，1996，29（6）：379.
[3]燕铁斌，窦祖林，冉春风.实用瘫痪康复[M].第二版，北京：人民卫生出版社，2010：239.
[4]汪洁.神经源性吞咽功能障碍的评价，中国康复医学杂志[J].1996，11（11）：38-41.
[5]文杰，文秀.100例吞咽障碍患者吞咽功能训练疗效分析[J].中华脑血管杂志，2004，1（4）：86-87.